Page 54 - คู่มือให้ทุนภาค

แบบรับรองการเบิกจ ายทุนการศึกษาภายในประเทศของสํานักงานศาลยุติธรรม ก-20
ึ
ป งบประมาณ พ.ศ. 25__ / ป การศกษา ______ / 25__

เรียน ............................................................................................................

ชื่อผู รับทุน (นาย / นาง / นางสาว)_______________________ นามสกุล ________________________________

ประเภทของข าราชการ  ขาราชการตุลาการ  ข าราชการศาลยุติธรรม
ตําแหน'ง __________________________ สังกัด __________________________________
หมายเลขโทรศัพท+ที่ทํางาน ________________ หมายเลขโทรศัพท+มือถือ ________________

เป.นผู ได รับทุนการศึกษาระดับ  ปริญญาตร  ปริญญาโท  ปริญญาเอก
ี

ตามสัญญาเลขที่ ___ / 25 __ หลักสูตร / สาขาวิชา ____________________________________

คณะ ________________________________ สถาบันการศึกษา ____________________________

จํานวนเงินทุนที่ได รับอนุมัติจากสํานักงานศาลยุติธรรม ________________ บาท
ขอเบิกทุนการศึกษา ภาคการศึกษาที่ ___ / ________ ใบเสรจรับเงินเลขที่ ______________________
็
จํานวนเงินที่จ'ายจริง (ปรากฏตามใบเสร็จรับเงิน) ___________ บาท
ั
จํานวนเงินที่เบิกได จริง (ตามจํานวนที่จ'ายจริงและไม'เกินจํานวนที่ได รบอนุมัติ) _______________ บาท

เงื่อนไขการเบิกทุนการศึกษา
ึ
'
ก. ใบเสรจรบเงินคาใช จ'ายในการศกษาที่ใช สําหรบเบิกทุนการศกษา ต องเป.นฉบับจรงซงลงนามและออกโดย
ั
ิ
็
ั
ึ่
ึ
สถาบันการศึกษาตามที่อนุมัติให ได รับทุน

ข. ผู รับทุนไมสามารถเบิกค'าใช จ'ายในการศึกษาตามรายการดังต'อไปนี้
'
- คาลงทะเบียนศกษาในรายวิชาเดิมซงผู รบทุนได เคยลงทะเบียนเรยนไปแล ว และได ทําการเบิกทุนจาก
ั
ี
ึ
ึ่
สํานักงานศาลยุติธรรมไปก'อนหน านี้แล ว
ื่
- ค'าประกันความเสียหายต'าง ๆ ซึ่งผู รับทุนจะได รับคืนจากสถาบันการศึกษาเมอสําเร็จการศึกษาแล ว
ึ
็
- ค'าหนังสือ ตําราประกอบการศึกษาต'าง ๆ ซึ่งเรียกเก็บแยกใบเสรจรับเงินจากค'าใช จ'ายการศกษาอื่น ๆ
- ค'าปรับกรณีลงทะเบียนล'าช า
- ค'าใช จ'ายอื่นใดซึ่งคณะกรรมการจัดสรรทุนฯ อาจพิจารณาให ไม'สามารถเบิกจ'ายได แต'ละกรณีไป
ู
หากผู รบทุนไมปฏบัติตามเงื่อนไขดังกล'าวขางต น ผู รบทุนอาจถกสํานักงานศาลยุติธรรมพิจารณาตัดสิทธิโดยต อง

ิ
ั
ั
'
คืนเงินที่ได เบิกจ'ายครบทั้งจํานวนที่เบิกจ'ายแล ว และอาจถูกชําระเบี้ยปรับได
ี
ั
ิ
ี้
ข-าพเจ-าได-อานเงื่อนไขดังกล าวข-างต-นโดยละเอยดแล-ว และยอมรบที่จะปฏบัติตามเงื่อนไขดังกล าว ทั้งน

ขอรับรองว าวงเงินที่ยื่นเพื่อเบิกจ ายในครั้งนี้ได-จ ายจริงและถูกต-องตามเงื่อนไขข-างต-นทุกประการ

ลงชื่อ _________________________ (ผู รับทุน)
( __________________________ )
ตําแหน'ง ________________________
วันที่ _______________

ี่
สําหรับเจ-าหน-าทส วนการคลัง
ได รับหลักฐานการเบิกจ'ายทุนการศึกษาจาก ___________________________________________ เรียบร อยแล ว
 ใบเสร็จรับเงินฉบับจริง ลงชื่อ ______________________________
 เอกสารประกอบ (ถ ามี) ________________________________ ( ______________________________ )
หมายเหต _______________________________________________ ตําแหน'ง ________________________________
ุ
_________________________________________________________ วันที่ _________________________