Page 30 - RAPPORT SyktFrisk 2020-2021- rotert_Neat

Samtykkeerklæring

fra pasient/pårørende og helsepersonell
ved deltakelse i episode i podkasten SyktFrisk

Navn på programleder

Telefonnummer
Navn på deltaker i episoden,
blokkbokstaver

Telefonnummer
epost

Tittel på episoden

□ Ja, det er ok at SyktFrisk publiserer min stemme i en podkast og bruker bilde. Dette
deles offentlig og kan da igjen deles av alle

Disse punktene gjelder og viser hvordan vi ivaretar dine interesser

1. Gjenbruk av hele eller deler av materialet i annet enn (som f.eks. foto eller lydklipp) er ikke
tillatt uten at jeg har gitt særskilt samtykke.
2. Bruk av bilder og lydklipp for å promotere podkasten, f.eks i nyhetssak i media, er tillatt.
3. Jeg har rett til å få lytte på episoden før den legges ut.
4. Jeg har rett til å se igjennom bilder om vil bli brukt i podkasten eller i forbindelse med
publisering av podkasten. SyktFrisk.no
5. Helsepersonellets taushetsplikt oppheves når du som pasient samtykker til at taushetsbelagt
informasjon gis videre. Helsepersonell vil da gis en mulighet til å gi taushetsbelagt
informasjon til andre. Det vil likevel ikke være lov til å gi mer informasjon enn det du som har
samtykket til.
6. For å sikre at taushetsbelagt informasjon utover dette ikke gjengis i podkasten, er det viktig
at det i forkant avklares tydelig med programansvarlig hva som er – og ikke er –
taushetsbelagt.
7. Podkast-episoden vil være tilgjengelig i maks 5 år, men kan forlenges med nytt samtykke fra
meg.

Samtykke deltakelse i podkast