Page 31 - RAPPORT SyktFrisk 2020-2021- rotert_Neat
P. 31
Side 2
Denne erklæringen gjelder podkast-innspilling utført av Oslo
Universitetssykehus og Regional kompetansetjeneste for pasient- og
pårørendeopplæring i Helse Sør-Øst RHF.
RK-PPO står ansvarlig for bruk av materialet fra denne avtalen.
□ Ja, Jeg gir mitt samtykke til å delta i podkasten ut fra punktene over.
□ Jeg vet at jeg har rett til å tilbakekalle samtykket.
□ Jeg er kjent med at det er frivillig å medvirke. Behandling og oppfølging fra sykehuset vil ikke
påvirkes dersom jeg ikke ønsker å delta.
Dato for opptak ________ /________ 2020 ____
_____________________________________
Underskrift
Kopi av dette skjema skal gis til de som undertegner. Den oppbevares også av Regional kompetansetjeneste for pasient- og
pårørendeopplæring i Helse Sør-Øst sammen med filene.
Ved behov for tilbakekalling ta kontakt med
Regional kompetansetjeneste for pasient- og pårørendeopplæring i Helse Sør-Øst RHF, RK-PPO
www.mestringforalle.no
e-post: rk.ppo@sshf.no
Samtykke deltakelse i podkast
