Page 46 - 2011_9.2

ANEXO

CUESTIONARIO PREECLAMPSIA, ECLAMPSIA Y VIOLENCIA DURANTE EL EMBARAzO

seCretaría de salud
Centro naCional de equidad de género y salud reProduCtiva
direCCion de atenCion a la salud materna y Perinatal
1. FICHA DE IDENTIFICACIóN:
a) Nombre: b) Edad c) Ocupación
d) Escolaridad: e) Edo. civil f) Originaria de

2. ANTECEDENTES GINECO-OBSTéTrICOS:
a) N° de embarazos b) Partos c) Cesáreas d) Abortos f) Otros embarazos con pre-eclampsia eclampsia

3. ANTES DEL EMBArAZO TENíA HIPErTENSIóN ArTErIAL Sí No Lo ignora
Síntomas
4. SU HIPErTENSIóN PrEVIA LA CONOCíA POr: Diagnóstico registro de TA Otra forma
sugerentes
5. PACIENTE CON PrECLAMPSIA ECLAMPSIA Embarazo Presente Embarazo anterior Por Diagnóstico Por datos clínicos

6. TIPO DE COMPLICACIóN Hepática Convulsiones Daño fetal Muerte fetal
CONCEPTO MUCHO OCASIONAL NUNCA
7. SE CONSIDErA USTED VALIOSA PArA SU MArIDO SI NO
8. HA rECIBIDO MALTrATO FíSICO SI NO
a) Bofetadas
b) Puñetazos
c) Patadas
d) Intento de estrangulamiento
e) Otro

9. rECIBE ALGúN TIPO DE MALTrATO PSICOLóGICO SI NO
a) Intimidación
b) Amenazas
c) Desvalorización
d) Ofensas
e) Menosprecio
f) La pone en ridículo o hace mofa de usted

g) Amenazas de abandono
h) Amenaza de quitarle a sus hijos
i) Apodos ofensivos
j) Insultos
k) Prohibición de ver familiares o amistades
l) Le restringe asistir al médico

10. SE SIENTE SATISFECHA CON SU VIDA SExUAL SI NO
a) Su esposo la obliga cuando no quiere “sexo”
b) Le exige prácticas sexuales que usted no desea
c) Se ha llegado a sentir violada
11. DEPENDE ECONóMICAMENTE DE SU ESPOSO SI NO
a) Le asigna gasto regularmente
b) Le condiciona el gasto

c) Le impide trabajar
d) Utiliza el dinero que usted gana para él
e) La obliga a pedir prestado