Page 67 - SALSA NABILA EVANDI
P. 67
55
Lampiran 5. Lembar Permohonan Menjadi Responden
PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat,
Saya mahasiswa S1 Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Baiturrahmah,
bermaksud melaksanakan penelitian dengan judul “Hubungan Tingkat
Pengetahuan Anak tentang Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Perilaku Menyikat
Gigi” pada siswa kelas 1-3 di SDN Rawang Timur Kecamatan Padang Selatan.
Saya mengharap kesediaan Bapak/Ibu untuk memberikan izin kepada anak
anda agar dapat berpartisipasi dalam penelitian yang saya lakukan, saya menjamin
kerahasiaan dan identitas anak anda. Penelitian dilakukan dengan mengisi lembaran
kuesioner, berupa pertanyaan seputar kesehatan gigi dan mulut. Tindakan ini
dilakukan tanpa adanya intervensi, hasil pengumpulan kuesioner semata-mata
digunakan untuk pengembangan ilmu kedokteran gigi dan tidak digunakan untuk
maksud lain.
Apabila Bapak/Ibu bersedia untuk mengizinkan anak anda menjadi
responden, dimohon untuk mengisi dan menandatangani lembar persetujuan
menjadi responden.
Atas perhatian dan kesediaannya saya ucapkan terima kasih.
Padang, November 2022
Peneliti
Salsa Nabila Evandi
1910070110067
