Page 68 - SALSA NABILA EVANDI

56

Lampiran 6. Lembar Persetujuan Responden (Informed Consent)

PERNYATAAN PERSETUJUAN

Informed Consent
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
No. Hp :
Alamat :
Orang tua dari anak
Nama :
Kelas :
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memahami penjelasan segala sesuatu
mengenai penelitian yang berjudul “Hubungan Tingkat Pengetahuan Anak tentang
Kesehatan Gigi dan Mulut dengan Perilaku Menyikat Gigi pada siswa kelas 1-3 di SDN
Rawang Timur Kecamatan Padang Selatan” dan saya mengizinkan anak saya untuk ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
siapapun dengan kondisi:
Data yang diperoleh dari penelitian ini akan dijaga kerahasiaannya dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan ilmiah.

Peneliti Padang, Desember 2022
Orangtua/ Wali

(Salsa Nabila Evandi) ( )
1910070110067