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[Name of Event/Program] Liberación, Indemnización y Participación 20__

UN PADRE, TUTOR LEGAL O REPRESENTANTE AUTORIZADO DE CADA HIJO(A) MENOR DE EDAD
QUE SE REGISTRA PARA ASISTIR [Name of Event/Program] DEBE ACEPTAR LOS TÉRMINOS DE
ESTA RENUNCIA Y LIBERACIÓN DE RESPONSABILIDAD Y NOMBRE Y SEMEJANZA ANTES DE QUE
EL NIÑO(A) PARTICIPE EN EL [Event, camp, program, etc].

Nombre de hijo/a:________________________ Fecha de Nacimiento _____________ Edad _____

Madre: __________________________ (Cellular) ________________ (C) ______________
Padre: __________________________ (Cellular) _________________ (C) ______________

Hijo/a vive con:__ madre __ padre __ los dos Correo electrónico : ________________________

____ Al comprobar aquí le doy [your name, your school’s name, or your organization’s name]
permiso para que mi hijo aparezca en los medios y entienda que esto es sólo para uso profesion-
al.
Descanse seguro, la seguridad de su hijo/a tiene la importancia más alta. Es nuestro objetivo de
asegurar que su hijo/a se sienta físicamente seguro, animado y nutrido. Aún, las heridas pueden
ocurrir. En el acontecimiento improbable de una emergencia, haremos cada tentativa de pon-
ernos en contacto con usted inmediatamente.

Firma_________________________________________ Fecha: _____________________
Contacto de Emergencia:________________________________Teléfono: _____________________

Segundo Contacto de Emergencia:___________________________Teléfono: __________________
Doctor: ___________________________________________ Teléfono: ____________________
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________
(Alergias del niño/a, heridas, problemas de comportamiento)

____ Mi hijo/a está en la salud buena y en el estado mental y físico apropiado para participar en
tal actividad.
____ Reconozco que si creo que las condiciones del evento no son seguras, suspenderé inmedi-
atamente la participación de mi hijo en la actividad.
____ Entiendo perfectamente que esta actividad involucra riesgos de enfermedad, picaduras de
abejas, lesiones corporales, incluyendo cepas, fracturas de esguinces, dislocación, incapacidad
permanente, parálisis y muerte-que pueden ser causadas por las acciones de mi propio hijo, o in-
acciones, las de otros de los participantes, o la negligencia de los "INDIVIDUOS LIBERADOS"
nombrados abajo; y que puede haber otros riesgos, ya sea que no me conozcan o que no sean
fácilmente predecibles en este momento;
___ Tratamiento Médico: En relación con cualquier lesión que mi hijo/a pueda sostener o enfer-
medad u otras afecciones médicas que mi hijo/a pueda experimentar durante su participación o
asistencia a la [Name of Event/Program], autorizo cualquier primer auxilio de emergencia, la
medicación, el tratamiento médico o la cirugía juzgaron necesario por el personal médico
atendedor si no soy capaz de actuar en el nombre de mi hijo/a. (Continued on reverse)

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