Page 12 - Standar Pelayanan UP PMPTSP Jakarta Pusat

SURAT IZIN PRAKTIK DOKTER INTERNSHIP

Persyaratan
Unduh Formulir

1. Menginput Formulir secara elektronik melalui jakevo.jakarta.go.id https://pelayanan.jakarta.go.id
2. Identitas Pemohon/Penanggung Jawab (Scan Asli) /site/perizinan
a. WNI : Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
b. Jika dikuasakan Waktu Penyelesaian
Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan yang
berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa 3 Hari Kerja
3. Izin operasional atau izin usaha fasilitas pelayanan kesehatan tempat
pemohon akan melaksanakan internsip atau Nomor Induk Berusaha (
NIB ) Fasilitas kesehatan yang sesuai dengan lokasi praktek (Scan) Biaya
4. Surat Tugas dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDM
Kesehatan Kementerian Kesehatan Rp 0,-
5. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku (Scan yang
dilegalisasi), jika e-STR (lampiran Scan Asli) Penyampaian Saran
6. Rekomendasi asli dari Organisasi Profesi sesuai wilayah tempat & Pengaduan
praktik
7. Surat pernyataan akan mentaati peraturan yang berlaku dan
melaksanakan etika profesi (bermaterai sesuai peraturan yang berlaku) 021 - 3441481
8. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar
021 - 3441481

1500-164

+62 8589 4227 350

@ptsp.jakpus

ptspjakpus@gmail.com

@ptsp_jp

kotak saran & pengaduan

Alur Perizinan

Mendaftar secara PENILAIAN TEKNIS
online PENILAIAN ADMINISTRASI Pemeriksaan berkas
Upload Pemeriksaan kelengkapan & secara teknis dan
kelengkapan kesesuaian berkas peninjauan lokasi
berkas

OTORISASI
PENCETAKAN Penilaian hasil,
Pencetakan output Menyetujui/Mem
perizinan/non perizinan
perbaiki Izin

2