Page 13 - Standar Pelayanan UP PMPTSP Jakarta Pusat

IZIN AMBULANS (AKTIFITAS ANGKUTAN KHUSUS
PENGANGKUTAN ORANG SAKIT-EVAKUASI MEDIS) - SARANA

PENUNJANG DARI FASILITAS KESEHATAN

Persyaratan
Unduh Formulir

1. Menginput Formulir Tanda Daftar Usaha Kesehatan (Izin Penyelenggaraan Ambulans) https://pelayanan.jakarta.go.id
secara elektronik melalui Jakevo.jakarta.go.,id /site/perizinan
2. Identitas Pemohon/Penangung Jawab
a. WNI : Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP-el)
3. Jika dikuasakan Scan Asli Surat kuasa di atas kertas bermaterai sesuai peraturan Waktu Penyelesaian
yang berlaku dan KTP-el orang yang diberi kuasa
4. Jika Usaha Perorangan (Scan Asli) 7 Hari Kerja
a. NPWP Perorangan
5. Jika Badan Usaha (Scan Asli)
a. Akta pendirian dan perubahan (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada)
b. SK pengesahan pendirian dan perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham Biaya
c. NPWP Badan Usaha
6. Izin sarana kesehatan, jika ambulans merupakan milik sarana kesehatan Rp 0,-
7. Surat Keterangan Kesesuaian Teknis dari UPT AGD Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta
8. Data ketenagaan (Ambulans Basic) : Penyampaian Saran
a. Perawat & Pengaduan
Surat Tanda Registrasi (STR) perawat minimal 1 orang perawat untuk setiap
kendaraan [Scan Asli]
Sertifikat Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS) 021 - 3441481
b. Pengemudi
Surat Izin Mengemudi (SIM-A) pengemudi yang masih berlaku [Scan Asli]
Minimal Sertifikat Basic Life Support [Scan Asli] 021 - 3441481
Sertifikat Defensive Driving [Scan Asli]
9. Data ketenagaan (Ambulans Advance) : 1500-164
a. Dokter
Surat Tanda Registrasi (STR) dokter minimal 1 orang dokter [Scan Asli]
Sertifikat Advance Trauma and Cardio Life Support (ATCLS) +62 8589 4227 350
b. Perawat
Surat Tanda Registrasi (STR) perawat minimal 1 orang perawat untuk setiap
kendaraan [Fotokopi yang dilegalisir] @ptsp.jakpus
Sertifikat Basic Trauma and Cardio Life Support (BTCLS)
c. Pengemudi
Surat Izin Mengemudi (SIM-A) pengemudi yang masih berlaku [Scan Asli] ptspjakpus@gmail.com
Minimal Sertifikat Basic Life Support [Scan Asli]
Sertifikat Defensive Driving [Scan Asli]
10. Scan Asli Buku Pemilik Kendaraan Bermotor (BPKB) @ptsp_jp
11. Scan Asli Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
12. Scan Asli Buku KIR kendaraan sebagai ambulans
kotak saran & pengaduan

Alur Perizinan

Mendaftar secara PENILAIAN TEKNIS
online PENILAIAN ADMINISTRASI Pemeriksaan berkas
Upload Pemeriksaan kelengkapan & secara teknis dan
kelengkapan kesesuaian berkas peninjauan lokasi
berkas

OTORISASI
PENCETAKAN Penilaian hasil,
Pencetakan output Menyetujui/Mem
perizinan/non perizinan
perbaiki Izin

3