Page 63 - 3. MODEL LAYANAN BK_SMA (1)

J. HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN (Beri tanda V)

Karakter Dasar NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL

Peserta Didik : 1 Buta warna Ya Tidak
………………
2. Bakat : ………………………………
1. Kemampuan Dasar (IQ) … 2 Bertato
3. Minat : ……………………………… 3 Bertindik
4 Cacat Fisik
4. Kecendrungan Diri : …………………… 5 Tinggi badan

6 Lain-lain :

(diisi oleh guru BK)

K. PERHATIAN ORANG TUA

Harapan orangtua bagi putra/puterinya :

No Unsur Harapan Orangtua Alasan Orangtua
a Pilihan Jurusan di PT

b Studi lanjut setelah SLTA

c Pekerjaan/ karir dimasa
yang akan datang

L. FASILITAS BELAJAR & SARANA TRANSPORTASI KE SEKOLAH

1. Keadaan Rumah : Mengontrak/ Rumah Sendiri/ Tinggal bersama Saudara)*coret
yang tidak sesuai
Lainnya : ........................................................................................

2. Ruang Belajar : Khusus / Menyatu dengan kamar tidur

Lainnya : .......................................................................................

3. Berangkat ke sekolah dengan menggunakan : ……………………………………
4. Memiliki Perangkat Komputer : Ya / Tidak

5. Memiliki laptop/ notebook : Ya / Tidak

6. Memiliki guru Private di rumah : Ya / Tidak
7. Mengikuti Bimbel : Ya / Tidak

63