Page 7 - 2018 BH Management Guide (Sp)
P. 7
BH Management Services, LLC
Detalles del plan
Dentro de la red Fuera de la red
Deducible del año calendario Incorporado
Particular $1,500 $3,000
Familia $4,500 $9,000
Desembolso máximo
Particular $4,000 $8,000
Familia $12,000 $16,000
Visitas al consultorio del médico
Atención primaria Copago de $25 Cobertura de 55%
Especialista Copago de $25 Cobertura de 55%
Servicios preventivos Cubiertos en un 100% Cobertura de 55%
Atención urgente Copago de $55 Cobertura de 55%
Servicios hospitalarios
Paciente hospitalizado Cobertura de 85% Cobertura de 55%
Ambulatorio Cobertura de 85% Cobertura de 55%
Sala de emergencias Copago de $300
Cuidado quiropráctico Copago de $25 Cobertura de 55%
Medicamentos recetados
Límite de suministro al por menor Medicamentos no de mantenimiento: Suministro de 30 días de medicamentos de
mantenimiento: Suministro de 90 días
Nivel 1 Copago de $7 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 2 Copago de $25 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 3 Copago de $45 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 4 Copago de $45 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Límite de suministro de pedido por correo Medicamentos no de mantenimiento: Suministro de 30 días de medicamentos de
mantenimiento: Suministro de 90 días
(copago de 60 días = 2 × copago de 30 días, copago de 90 días
Nivel 1 Copago de $17.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 2 Copago de $62.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 3 Copago de $112.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 4 Copago de $112.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Este es un resumen de alto nivel de su cobertura de beneicios. Los detalles de la cobertura completa están disponibles en la
descripción resumida del plan (SPD, por sus siglas en inglés). En caso de que exista una discrepancia entre lo que se indica
en esta guía y lo que se comunica en la SPD, prevalecerán los términos de la SPD.
7
Detalles del plan
Dentro de la red Fuera de la red
Deducible del año calendario Incorporado
Particular $1,500 $3,000
Familia $4,500 $9,000
Desembolso máximo
Particular $4,000 $8,000
Familia $12,000 $16,000
Visitas al consultorio del médico
Atención primaria Copago de $25 Cobertura de 55%
Especialista Copago de $25 Cobertura de 55%
Servicios preventivos Cubiertos en un 100% Cobertura de 55%
Atención urgente Copago de $55 Cobertura de 55%
Servicios hospitalarios
Paciente hospitalizado Cobertura de 85% Cobertura de 55%
Ambulatorio Cobertura de 85% Cobertura de 55%
Sala de emergencias Copago de $300
Cuidado quiropráctico Copago de $25 Cobertura de 55%
Medicamentos recetados
Límite de suministro al por menor Medicamentos no de mantenimiento: Suministro de 30 días de medicamentos de
mantenimiento: Suministro de 90 días
Nivel 1 Copago de $7 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 2 Copago de $25 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 3 Copago de $45 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 4 Copago de $45 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Límite de suministro de pedido por correo Medicamentos no de mantenimiento: Suministro de 30 días de medicamentos de
mantenimiento: Suministro de 90 días
(copago de 60 días = 2 × copago de 30 días, copago de 90 días
Nivel 1 Copago de $17.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 2 Copago de $62.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 3 Copago de $112.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Nivel 4 Copago de $112.50 Reembolso de la cuota máxima permitida,
menos el monto de copago en la red
Este es un resumen de alto nivel de su cobertura de beneicios. Los detalles de la cobertura completa están disponibles en la
descripción resumida del plan (SPD, por sus siglas en inglés). En caso de que exista una discrepancia entre lo que se indica
en esta guía y lo que se comunica en la SPD, prevalecerán los términos de la SPD.
7
