Page 52 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๐๘

การประเมินทางจิตวิทยา (ห้องแรกรับ)

ชื่อ........................................................................ อายุ .................... ปี สัญชาติ ........................................................................
ลักษณะแรกพบ ................................................................................................................................
- กรณีผู้รับการคุ้มครองสัญชาติไทย พิจารณาในหัวข้อที่ ๑ และ ๒
- กรณีผู้รับการคุ้มครองต่างชาติ พิจารณาในหัวข้อที่ ๒ เนื่องจากมีอุปสรรคทางด้านความเข้าใจภาษา

Pre-Test Post-Test

๑. แบบประเมินสุขภาพจิต ๑. แบบประเมินสุขภาพจิต

แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า ( ๒ Q ) แบบคัดกรองภาวะซึมเศร้า ( ๒ Q )

....... มีแนวโน้มภาวะซึมเศร้า (ประเมินต่อด้วยแบบประเมิน ....... มีแนวโน้มภาวะซึมเศร้า (ประเมินต่อด้วยแบบประเมิน

โรคซึมเศร้า ( ๙ Q ) โรคซึมเศร้า ( ๙ Q )

…….. ไม่เข้าข่ายภาวะซึมเศร้า …….. ไม่เข้าข่ายภาวะซึมเศร้า

แบบประเมินโรคซึมเศร้า ( ๙ Q ) แบบประเมินโรคซึมเศร้า ( ๙ Q )
........ ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการระดับน้อยมาก ........ ไม่มีอาการของโรคซึมเศร้าหรือมีอาการระดับน้อยมาก

........ มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับน้อย ........ มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับน้อย

........ มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับปานกลาง ........ มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับปานกลาง

........ มีอาการของโรคซึมเศร้าระดับรุนแรง ........ มีอาการของโรคซึม เศร้าระดับรุนแรง
แบบประเมินการฆ่าตัวตาย ( ๘ Q ) แบบประเมินการฆ่าตัวตาย ( ๘ Q )

........ ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตายในปัจจุบัน ........ ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตายในปัจจุบัน

........ มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับน้อย ........ มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับน้อย

........ มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับปานกลาง ........ มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับปานกลาง
........ มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับรุนแรง ........ มีแนวโน้มที่จะฆ่าตัวตายในปัจจุบันระดับรุนแรง

แบบวัดความเครียด แบบวัดความเครียด

........ มีระดับความเครียดน้อย ........ มีระดับความเครียดน้อย
........ มีระดับความเครียดปานกลาง ........ มีระดับความเครียดปานกลาง

........ มีระดับความเครียดสูง ........ มีระดับความเครียดสูง

........ มีระดับความเครียดรุนแรง ........ มีระดับความเครียดรุนแรง

๒. แบบประเมินพฤติกรร ม (SDQ) ๒. แบบประเมินพฤติกรรม (SDQ)
๒.๑ ด้านอารมณ์ ........ปกติ ......... เสี่ยง ๒.๑ ด้านอารมณ์ ........ปกติ ......... เสี่ยง

๒.๒ ด้านพฤติกรรม ........ปกติ ......... เสี่ยง ๒.๒ ด้านพฤติกรรม ........ปกติ ......... เสี่ยง

๒.๓ ด้านอยู่ไม่นิ่ง ........ปกติ ......... เสี่ยง ๒.๓ ด้านอยู่ไม่นิ่ง ........ปกติ ......... เสี่ยง

๒.๔ ด้านความสัมพันธ์กับเพื่อน ........ปกติ ......... เสี่ยง ๒.๔ ด้านความสัมพันธ์กับเพื่อน ........ปกติ ......... เสี่ยง

รวมพฤติกรรมที่เป็นปัญหา .......ปกติ ........ เสี่ยง/มีปัญหา รวมพฤติกรรมที่เป็นปัญหา .......ปกติ ........ เสี่ยง/มีปัญหา

แบบทดสอบทางสติปัญญา (SPM / WAIS -III / WISC- III) ……………………………………………………………………………………………..……….
ข้อเสนอแนะ ................................................................................................................................................................................……………

ลงชื่อ.............................................................นักจิตวิทยา
(..........................................................)