Page 49 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

ประวัติสุขภำพผู้รับกำรคุ้มครอง

ชื่อ – สกุล................................................................อายุ...................ปี สัญชาติ..............................

ประวัติผู้รับกำรคุ้มครอง
วัน / เดือน / ปีเกิด จริง........................................ ประมาณ.................................................
บิดา ชื่อ-สกุล.................................... มารดา ชื่อ-สกุล..........................................
รับเข้า วันที่.................................... น ้าหนัก...................ก.ก. ส่วนสูง......................ซ.ม.
สาเหตุน้าส่ง ตาม พ.ร.บ.ค้าประเวณี ๒๕๓๙ ประสบปัญหาสังคม ผู้เสียหายฯ
ผู้น้าส่ง .............................................................................................................................
การเจ็บป่วย โรคประจ้าตัว.......................................................................................................
การรักษา..............................................................................................................
การแพ้ยา มี..................................... ไม่มี

กำรส ำรวจสุขภำพโดยกำรสังเกต และดูรำยละเอียดเบื้องต้น
๑. ศีรษะ มีเหา ไม่มีเหา มีรังแค ไม่มีรังแค ศีรษะสะอาด
๒. ผิวหนัง มีขี ไคล ไม่มีขี ไคล มีโรคผิวหนัง ไม่มีโรคผิวหนัง
๓. เล็บ ยาว สั น สะอาด สกปรก
๔. เสื อผ้า สะอาด สกปรก อื่น ๆ.............................................................
๕. สารเสพติด เคย................................ ติด ไม่ติด ไม่เคย
๖. ส้ารวจสุขภาพจิต พฤติกรรม โดยการสังเกต
๖.๑ สื่อสาร โต้ตอบเจ้าหน้าที่ ปกติ ผิดปกติ..............................................
๖.๒ ท่าทางที่แสดงออก ปกติ ผิดปกติ..............................................
๗. ข้อเสนอแนะของผู้บันทึกข้อมูล.....................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

ลงชื่อ..........................................................ผู้บันทึก
(........................................................)
............./................./..............