Page 45 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย
P. 45

สคม. ๐๖





                                       แบบสัมภาษณ์เบื้องต้น (ห้องแรกรับ)

                  ๑. ชื่อ.................................................................................................. ชื่อเล่น......................................................
                  อายุ.....................................ปี สัญชาติ....................................... ศาสนา..............................................................
                  ๒. วันที่เข้ารับการคุ้มครอง...................................................................................................................................
                  ๓. สุขภาพร่างกาย : น ้าหนัก..........กิโลกรัม ส่วนสูง.........เซนติเมตร รอยสัก.....................................................
                  - โรคประจ้าตัว.....................................................................................................................................................
                  - การเจ็บป่วยรุนแรง (ถ้ามี)  เคยช๊อก/สลบ  ไม่เคยช๊อก/สลบ
                         ๑. .............................................................................เมื่อ......................................................................
                         ๒. .............................................................................เมื่อ......................................................................
                  - การตั งครรภ์      ไม่เคยตั งครรภ์
                                     เคยตั งครรภ์..........................................................................................................
                  - การติดสารเสพติด     ไม่เคยติดสารเสพติด
                                     เคยติดสารเสพติด ได้แก่......................................................................................
                  - การถูกท้าร้ายร่างกาย   ไม่เคย
                                     เคยถูกท้าร้ายร่างกาย จ้านวน.......................ครั ง จาก.........................................
                  - การท้าร้ายตนเอง    ไม่เคย
                                     เคย............................. จ้านวน...............ครั ง สาเหตุ............................................


                  ๔. การศึกษา จบการศึกษาระดับชั น................................. ผลการเรียน...........โรงเรียน.......................................
                     สาเหตุ..............................................................................................................................................................
                        ................................................................................................................................................................
                  ๕. ครอบครัว
                        บิดา........................................................................อายุ...................ปี อาชีพ..........................................
                        มารดา....................................................................อายุ...................ปี อาชีพ..........................................
                        ความสัมพันธ์    อยู่ร่วมกัน
                                     หย่าร้าง  บิดามีครอบครัวใหม่  มารดามีครอบครัวใหม่
                        กรณีมีบิดา/มารดาเลี ยง
                        บิดาเลี ยง...........................................................อายุ......................ปี อาชีพ............................................
                        มารดาเลี ยง.......................................................อายุ......................ปี อาชีพ............................................

                        ผู้ปกครอง (นอกเหนือจากบิดามารดา)
                        ชื่อ..............................................................อายุ.........ปี อาชีพ.........................ความสัมพันธ์..................
                  ๖. ข้อมูลครอบครัว
                  ผู้รับการคุ้มครองอาศัยอยู่กับ
                  ..............................................................................................................................................................................
                  ..............................................................................................................................................................................
                  ..............................................................................................................................................................................
                  ..............................................................................................................................................................................
                  ..............................................................................................................................................................................
   40   41   42   43   44   45   46   47   48   49   50