Page 44 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

P. 44

สคม. ๐๕

หนังสือยินยอมให้ข้อมูลของผู้เสียหาย

เขียนที่.......................................................................

วันที่.............เดือน.............................พ.ศ.................

ข้าพเจ้า...................................................................................................................อายุ............ปี
อยู่บ้านเลขที่............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................
เป็นผู้เสียหายยินยอมให้ข้อมูลส่วนบุคคล, ข้อมูลที่เกี่ยวกับการถูกกระท าความผิดฐานค้ามนุษย์ และข้อมูลอื่น ๆ
กับเจ้าหน้าที่ของสถานคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหายจากการค้ามนุษย์ เพื่อขอความช่วยเหลือด้านกฎหมาย
ด้านการเงิน ด้านการรักษาพยาบาล แก้ไข ฟื้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจ อีกทั้งยินยอมให้เจ้าหน้าที่ของ
สถานคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหายจากการค้ามนุษย์ น าข้อมูลของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อประโยชน์ทางราชการในการ
คุ้มครองหรือช่วยเหลือข้าพเจ้า

ข้าพเจ้ายินยอมโดยบริสุทธิ์ใจ ไม่มีการบังคับขู่เข็ญในการให้ความยินยอมแต่อย่างใด และเพื่อเป็น
หลักฐาน จึงได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นหลักฐาน

ลงชื่อ...............................................ผู้เสียหาย/ผู้ให้ข้อมูล
(..............................................)

ลงชื่อ...............................................ผู้บันทึกข้อมูล
(..............................................)
ต าแหน่ง............................................

ลงชื่อ...............................................พยาน
(.............................................)

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49