Page 41 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย

สคม. ๐๒

แบบบันทึกน ำฝำกเงินและทรัพย์สินของผู้เข้ำรับกำรคุ้มครอง

ข้าพเจ้า นาย/นาง/นางสาว.......................................................................... ต าแหน่ง...........................................................
เวรประจ าวัน วันที่ .........................................ได้รับตัว ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว.........................................................
อายุ................ปี สัญชาติ................................เข้ารับการคุ้มครอง ณ ...................................................................................
และได้ตรวจสอบเงินและทรัพย์สิน ดังมีรายการต่อไปนี้

ที่ รำยกำรเงินและทรัพย์สิน จ ำนวน หมำยเหตุ

ทั้งนี้ ข้าพเจ้าได้แจ้งให้ ด.ช./ด.ญ./นาย/นาง/นางสาว....................................................................ทราบ
ข้อปฏิบัติในการฝากเงินและทรัพย์สินเรียบร้อยแล้ว และยินยอมที่จะฝากเงินและทรัพย์สินดังกล่าวไว้กับหน่วยงาน

ลงชื่อ.........................................................เจ้าของทรัพย์สิน
(......................................................)

ข้าพเจ้า............................................................จึงขอน าส่งเงินและทรัพย์สินให้คณะกรรมการตรวจรับเพื่อด าเนินการต่อไป

ลงชื่อ.............................................เวรประจ าวัน/เจ้าหน้าที่
(............................................)

ได้รับเงินและทรัพย์สิน จ านวนดังกล่าวแล้ว และน าส่งเจ้าหน้าที่การเงินแล้ว
ลงชื่อ........................................................คณะกรรมการ
ลงชื่อ........................................................คณะกรรมการ

วันที่.........../............./............

ลงชื่อ.....................................................ผู้อ านวยการสถานคุ้มครองฯ
(...................................................)