Page 40 - E-Book คู่มือการปฏิบัติงานเพื่อคุ้มครองสวัสดิภาพผู้เสียหาย
P. 40
สคม. ๐๑
แบบตรวจสอบหลักฐานการรับเข้าคุ้มครอง แบบตรวจสอบหลักฐานการรับเข้าคุ้มครอง
(ส าหรับสถานคุ้มครอง) (ส าหรับหน่วยงานน าส่ง)
๑. หลักฐานแสดงตัวบุคคล ๑. หลักฐานแสดงตัวบุคคล
เอกสารประจ าตัว (ระบุ)........................................ เอกสารประจ าตัว (ระบุ)........................................
ส าเนาทะเบียนบ้าน ส าเนาทะเบียนบ้าน
หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................ หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................
๒. หลักฐานของผู้ปกครอง (กรณีสัญชาติไทย) ๒.หลักฐานของผู้ปกครอง (กรณีสัญชาติไทย)
บัตรประจ าตัวประชาชนของผู้ปกครอง บัตรประจ าตัวประชาชนของผู้ปกครอง
ส าเนาทะเบียนบ้านผู้ปกครอง ส าเนาทะเบียนบ้านผู้ปกครอง
หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................ หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................
๓. หลักฐานเกี่ยวกับคดี (กรณีผู้เสียหายฯ) *** ๓. หลักฐานเกี่ยวกับคดี (กรณีผู้เสียหายฯ) ***
แบบฟอร์มคัดแยกผู้เสียหายฯ แบบฟอร์มคัดแยกผู้เสียหายฯ
บันทึกการจับคุม / บันทึกประจ าวัน บันทึกการจับคุม / บันทึกประจ าวัน
รายละเอียดเกี่ยวกับคดี / เลขที่คดี / ข้อหา / ชื่อผู้ต้องหา รายละเอียดเกี่ยวกับคดี / เลขที่คดี / ข้อหา / ชื่อผู้ต้องหา
ชื่อ - เบอร์โทรพนักงานสอบสวน / ชื่อพนักงานอัยการ ชื่อ - เบอร์โทรพนักงานสอบสวน / ชื่อพนักงานอัยการ
บันทึกชี้ขาดกรณีความเห็นแย้งจากพนักงานสอบสวน บันทึกชี้ขาดกรณีความเห็นแย้งจากพนักงานสอบสวน
ยังไม่ได้ด าเนินการ สอบปากเสร็จสิ้น ยังไม่ได้ด าเนินการ สอบปากเสร็จสิ้น
เสร็จสิ้นขบวนการชั้นศาลแล้ว เสร็จสิ้นขบวนการชั้นศาลแล้ว
๔. หลักฐานเกี่ยวกับการติดตามครอบครัว (สัญชาติไทย) *** ๔. หลักฐานเกี่ยวกับการติดตามครอบครัว (สัญชาติไทย) ***
รายงานการเยี่ยมบ้าน รายงานการเยี่ยมบ้าน
หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................ หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................
๕. หลักฐานทางการศึกษา ๕. หลักฐานทางการศึกษา
ใบแสดงผลการเรียน ใบแสดงผลการเรียน
หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................ หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................
๖. หลักฐานการตรวจสุขภาพ *** ๖. หลักฐานการตรวจสุขภาพ ***
ใบรับรองแพทย์ (สุขภาพทั่วไป) ใบรับรองแพทย์ (สุขภาพทั่วไป)
ใบรับรองการตรวจอายุ ใบรับรองการตรวจอายุ
กรณีผู้เสียหายฯทางเพศและถูกละเมิด จะต้องตรวจ กรณีผู้เสียหายฯทางเพศและถูกละเมิด จะต้องตรวจ
HIV, VDRL, การตั้งครรภ์ HIV, VDRL, การตั้งครรภ์
หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................ หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................
๗. หลักฐานเกี่ยวกับการด าเนินการช่วยเหลือของหน่วยงานน าส่ง ๗. หลักฐานเกี่ยวกับการด าเนินการช่วยเหลือของหน่วยงานน าส่ง
หนังสือน าส่ง แบบบันทึกพฤติกรรม หนังสือน าส่ง แบบบันทึกพฤติกรรม
แบบประเมิน แบบประเมิน
หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................ หลักฐานอื่น ๆ (ระบุ)............................................
(ลงชื่อ)............................................................................................... (ลงชื่อ)..................................................................................................
(.................................................................................)
(.................................................................................)
ผู้ตรวจสอบหลักฐาน ผู้ตรวจสอบหลักฐาน
(ลงชื่อ)............................................................................................... (ลงชื่อ)...............................................................................................
(................................................................................) (................................................................................)
ผู้น าส่ง ผู้น าส่ง
