Page 561 - Safety Memo
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DECLARACION DE TESTIGO
Debe de ser completado por testigos a un incidento o dan-o
departe de nuestro programa de prevencion de dan-o y enfermedad.
Por favor completa lo siguente en sus palabras:
1. Describir lo que usted observeo.
2. Cual partes del cuerpo se lastimo, especifico.
3. Quien o qual cosa interfereo el incidente?
4. Cuando ocurrio el incidente? La hora: La fecha:
5. Usted veo algo sospechoso en el incidente?
Su Nombre:
Numero de telefono:
Numero de su domicilio:
Su firma: Fecha de hoy dia:
(de testigo)
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