Page 566 - Safety Memo

DECLINACION DE BENEFICIOS DE COMPENSACION DE TRABAJADORES
(TRATAMIENTO MEDICO)

Yo, _____________________________________ entiendo que tengo derecho a
(empleado)

beneficios de compensación de trabajadores, examinación y/o tratamiento bajo el seguro
de compensación de trabajadores de mi empleador.

Yo informe de un incidente/lesión relacionado/a con el trabajo en _________________.
(fecha)

Como resultado del incidente, Yo me lesione mi ________________________________
(parte del cuerpo)

mientras desempeñaba _____________________________________________ tarea
laboral.

Yo entiendo que esta declinación es una decisión voluntaria y no anula mis derechos a
futuros beneficios bajo las leyes de Compensación de Trabajadores del Estado de
California.

Yo estoy de acuerdo en notificarle a mi gerente inmediatamente, si en el futuro, yo siento
que el tratamiento médico para esta lesión se vuelve necesario, en ese punto mi gerente
me referirá a la clínica médica.

También me fue proporcionado un formulario de reclamación DWC-1.

______________________________________________
Firma del empleado

_______________________________________________
Gerente

_____________________________
Fecha

19