Page 563 - Safety Memo
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IWIF
(A ser llenada por el supervisor del empleado u otro funcionario administrativo responsable)
Ubicaci6n donde ocurri6 el accidente Instalaciones de la empresa Si No Fecha del accidente o enfermedad
Sitio de trabajo Si No
l,Quien se lesion6? Empleado Hora del accidente a.m.
Noempleado p m
Antigi.edad con la empresa Titulo del puesto u ocupaci6n Nombre del departamento al que normalmente esta asignado l,Cuanto tiempo tenia trabajado el empleado en ese
puesto cuando ocurri6 la lesi6n o laenfermedad?
l,Hubo daiio a la propiedad? Propiedad de
l,Que estaba haciendo el empleado cuando ocurri6 la lesi6n o enfermedad? l,Con que maquina o herramienta? l,En que operaci6n?
l,C6mo ocurri6 la lesi6n o enfermedad? Enumere todos los objetos ysubstancias involucrados
Parte del cuerpo afectada l,Cualquier defecto fisico anterior? De ser a si, l,cual?
Si No
Naturaleza y alcance de las lesiones y enfermedades y daiio a la propiedad (sea especifico)
POR FAVOR INDIQUE TODOS LOS PUNTOS SIGUIENTES QUE HAYAN CONTRIBUIDOALA LESION O ENFERMEDAD
Instrucci6n incorrecta No cerrar Arreglo o proceso inseguro
Falta de capacitaci6n o habilidad Posici6n insegura Mala ventilaci6n
Operaci6n sin autorizaci6n Vestimenta inadecuada Resguardo inapropiado
Jugueteos Equipo de protecci6n incorrecto Mantenimiento incorrecto
Impedimento fisico o mental Equipo inseguro Dispositivo de seguridad
que no funcion6
No se asegur6 Mal orden y limpieza Otro
Medidas correctivas del supervisor para asegurarse de queeste tipo de accidente no vuelvaa ocurrir: ___________
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l,Se volvi6 a capacitar al empleado en el uso correcto del equipo personal de protecci6n de los procedimientos de seguridad correctos?
Si No
l,Se amonest6 al empleadoporno utilizar el equipo deprotecci6n personal/procedimiento de seguridad apropiados? Si No
Nombre del supervisor Firma del supervisor Fecha
2/01
16
29
