Page 262 - Modul 11 IPA ok

Status tempat tinggal : Milik sendiri/Milik Orang tua/Milik Nenek
Kakek/Ngontrak/Yang lain

Lingkungan tempat tinggal :Aman dan nyaman/Kurang bersahabat/Yang lain…………..

Kondisi ruang belajar : ……………………………………………………………

KETERANGAN ORANG TUA/WALI

Nama Ayah : ...………………………………………………………….

Nomor WhatsApp Ayah : ……………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir Ayah : …………………………………………………………...

Agama Ayah : …………..……………………………………………….

Pekerjaan Ayah : ………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir Ayah : SD/SMP/SMA/S1/S2/S3/Yang lain.................................

Penghasilan Ayah Per Bulan : ………………………………………………………….

Nama Ibu : ………………………………………………………….

Nomor WhatsApp Ibu : …………………………………….…………………….

Tempat Tanggal Lahir Ibu : ………………………………………………………….

Agama Ibu : ………………………………………………………….

Pekerjaan Ibu : ………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir Ibu : SD/SMP/SMA/S1/S2/S3/Yang lain…………………….

Penghasilan Ibu Perbualan: ………………………………………………………….

6