Page 263 - Modul 11 IPA ok
P. 263
IDENTITAS WALI (Isi jika punya wali, dan jika tidak ada silahkan isi "tidak ada/-")
Nama Wali : ………………………………………………………….
Nomor WhatsApp Wali : ………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir Wali : ………………………………………………………….
Agama Wali : ……………….………………………………………….
Pekerjaan Wali : ………………………………………………………….
Pendidikan Terakhir Wali : SD/SMP/SMA/S1/S2/S3/Yang lain………………...
Penghasilan Wali Perbualan : ………………………………………………………….
Hubungan Wali dengan Siswa : ………………………………………………………….
KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan : ……………………………………..kg
Tinggi Badan : ……………………………………..cm
Golongan Darah : A/B/AB/O
Keadaan Mata :Normal/Minus/Plus/Yang lain………………...
Keadaan telinga :Normal/Agak Bermasalah/Bermasalah/ Yang lain …………
Penyakit Parah yang pernah diderita: …………………………………………………….
HARAPAN DAN CITA - CITA
Rencana setelah tamat SMA: Kuliah/Kerja/Nikah/Lainnya………………………...
Perguruan Tinggi yang diminati: …………………………………………………..
7
