Page 50 - BUKU SAKU AKREDITASI 2023

Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden
tersebut menyangkut pasien secara langsung.
3. Atasan langsung/ Kepala unit/ruang melakukan asesmen /
grading risiko insiden.
4. Grading risiko menentukan bentuk investigasi dan analisis
yang akan dilakukan sebagai berikut:
a. Grade Biru : investigasi sederhana oleh atasan
langsung maksimal 1 minggu
b. Grade hijau: investigasi sederhana oleh atasan
langsung maksimal waktu adalah 2 minggu setelah
insiden ditemukan
c. Grade kuning: investigasi komprehensif /akar
masalah (RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45
Hari).
d. Grade merah : investigasi komprehensif /akar
masalah (RCA) oleh TKP-RS (Waktu maksimal 45
Hari).
5. Petugas Unit Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error; analisa eror /kesalahan pada
fase:
E1 = Tahapan prescribing (peresepan)
E2 = Tahapan dispensing (penyiapan obat)
E3 = Tahapan administration (pemberian obat)
E4 = Kepatuhan pasien
E5 = Kegagalan memantau medication error
6. Petugas Unit Farmasi melakukan analisa dan identifikasi
tipe medication error yang terjadi pada form medication
error:
E1 A = Pemilihan obat
E1 B = Dosis
E1 C = Bentuk sediaan obat
E1 D = Rute
E1 E = Konsentrasi/kekuatan
E1 F = Aturan pakai
E1 G = Peresepan sulit dibaca
E1 H = Kesalahan/ketidaksesuaian identitas pasien

E2 A = Kesalahan seleksi obat (salah obat, salah dosis,
kekuatan, aturan pakai, perhitungan, salah bentuk
sediaan, salah jumlah)
E2 B = Salah teknik persiapan (meracik dan rekonstitusi)
E2 C = Salah memberikan
E2 D = salah etiket/label, salah proses transportasi
(suhu), kesalahan penyerahan