Page 668 - PMK NOMOR 62 TAHUN 2023

- 602 -

11. Format Surat Pernyataan Penelitian Kelengkapan Dokumen Pendukung
dari Direktorat Jenderal Anggaran
LOGO (1) KEMENTERIAN/LEMBAGA………………....(2)

UNIT ESELON I.........................................(3) KOP K/L

Alamat......................................................(4)

SURAT PERNYATAAN ....................(5)

NOMOR :........................................(6)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .....................................(7)

NIP/NRP : .....................................(8)

Jabatan : .....................................(9)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kelengkapan dokumen
pendukung sehubungan dengan usulan tambahan anggaran untuk ….(10) telah
dilakukan penelitian dan dinyatakan dokumen tersebut telah benar dan sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam Peraturan Menteri Keuangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan
pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

..............,.....................(11)

....................................(12)

………(15)

....................................(13)
NIP/NRP.......................(14)