Page 670 - PMK NOMOR 62 TAHUN 2023

- 604 -

12. Format Usulan Penerbitan SP SABA dari Direktorat Jenderal Anggaran
LOGO (1) KEMENTERIAN/LEMBAGA .................... (2)

UNIT ESELON I ...................................... (3) KOP K/L

Alamat ................................................... (4)

Nomor : S-………/AG/20XX (5) ………., ……….20XX (6)

Sifat : Sangat Segera
Lampiran : -

Hal : Usulan Penerbitan SP SABA dari BA BUN Belanja
Lainnya ke BA…… (7) ..…………………….…… (8)
Untuk…………………………………………..……….(9)

Yth. Direktur Jenderal Anggaran
di Jakarta

1. Dasar Hukum:
a) Peraturan Menteri Keuangan Nomor XX/PMK.02/20XX tentang Perencanaan
Anggaran, Pelaksanaan Anggaran, serta Akuntansi dan Pelaporan Keuangan.
(10)
b) Surat ……………………............(11)
c) Nota Dinas ……………………....(12)
d) ………………………..…………….(13).
2. Disposisi dan Catatan Menteri Keuangan atas nota dinas Atas nota dinas Direktur
Jenderal Anggaran sebagaimana butir 1.b, Menteri Keuangan memberikan:
a. Disposisi ………………………..…(14)
b. Catatan ………………………..…..(15)
3. Berdasarkan hal tersebut diusulkan penerbitan SP SABA berupa pergeseran
anggaran dari BA BUN Belanja Lainnya ke BA …… (7) ………. (8) untuk……(9),
dengan rincian sebagai berikut:
a. Sumber Pergeseran
(dalam rupiah)

No. Sumber Jumlah
Jenis Belanja Pos Sub Pos

1. …………..(16) …………(17) ……………(18) …………………(19)
2. …………..(16) …………(17) ……………(18) …………………(19)
Total
b. Rincian Pergeseran dari dari BA BUN Belanja Lainnya ke BA…… (7) ………..(8)
sebagai berikut:
(dalam rupiah)
Kode KL/UO/Program Jumlah Pagu Dana Blokir

(kode BA) Nama K/L ……………...(20) …………...(21)
(kode Unit) Nama Unit Eselon I ……………...(22) …………...(21)

(Kode Nama Program …................(23) …………...(21)
Program)

(Kode Nama Kegiatan …................(24) …………...(21)
Kegiatan)

(Kode KRO) Nama KRO …................(25) …………...(21)