Page 34 - Pedoman Pelayanan Publik Sarprodis Alkes PKRT A5 Rev 9
P. 34
a. Nama : ……………….
b. Latar Belakang Pendidikan : ……………….
c. Nomor Ijazah : ……………….
4. Tenaga Teknisi (Untuk Distributor Alkes Elektromedik dan Instrumen
Diagnostik In Vitro)
a. Nama : ……………….
b. Latar Belakang Pendidikan : ……………….
c. Nomor Ijazah : ……………….
5. Daftar Kelompok Alat Kesehatan Disalurkan
- ……………….
- ……………….
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Kota, ……………(tanggal)
Pemohon,
Foto
Berwarna Tandatangan +
4x6
Materai Rp.6.000 +
Stempel
( ……………………….. )
Keterangan : ** Tidak boleh menggunakan alamat virtual
Alamat Kantor, Gudang dan bengkel boleh berbeda, namun dalam propinsi
yang sama. Pengecualian untuk wilayah Jabodetabek
27
