Page 246 - การทะเบียนประวัติอาชญากร

๒๓๙

Ẻตํา˹ÔÃÙ»¾Ãóö¹μËÃ×Íö¨Ñ¡ÃÂÒ¹Â¹μ¶Ù¡â¨Ã¡ÃÃÁä´Œ¤×¹

สวนราชการ สถานีตํารวจ/หนวยงาน...............................กก. .................................บก. ...........................

ที่............................................................วันที่.................................................................................
เรียน ...............................................................................................................................................
สิ่งที่สงมาดวย สําเนาคูมือจดทะเบียนรถ ๑ ฉบับ

รถยนต รถจักรยานยนต
เลขทะเบียน.....................................................................จังหวัด...........................................................
ชื่อรถ...............................แบบ...............................รุน ป ค.ศ. ...........................สี...........................

ชื่อเครื่องยนต...............................................................ชนิดเชื้อเพลิง.................................................
เลขหมายเครื่องยนต .................................................................................สูบ.............................ซีซี
เลขหมายตัวรถ...................................................................................เพลา................................ลอ

ลักษณะของรถ................................................ประเภทของรถ..................................................(รย. ๑๒)
ตําหนิหรือลักษณะพิเศษ......................................................................................................................
ราคาประเมินขณะที่ถูกโจรกรรม........................................................................................................

ชื่อเจาของ...........................................................................................................................................
บานเลขที่....................หมูที่.................ตรอก/ซอย.............................ถนน.....................
แขวง/ตําบล.............................เขต/อําเภอ..................................จังหวัด...........................

รายละเอียดการถูกโจรกรรม
สถานที่เกิดเหตุ..................................................................................................................
วันที่เกิดเหตุ.....................................................................................................................

ไดรับคํารองทุกขไวตามเลขคดีที่............วันที่..........เดือน.................พ.ศ. .......... ป.จ.ว.ขอ......
พฤติการณที่ถูกโจรกรรม........................................................................................................
.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................
รายละเอียดการไดคืน

สถานที่ไดคืน.....................................................................................................................
วันที่ไดคืน.........................................................................................................................
วิธีการไดคืน......................................................................................................................
สภาพของรถที่ไดคืน..........................................................................................................

( ลงชื่อ )......................................................

(..................................................)
ตําแหนง......................................................
(Ê õö - õñ)