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2018 年第 4 季度
                              药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表



                                      出生日期： 52
       患者姓名：张三  性别：男□女□                  年  9 月  5   民族：汉        体重（kg）： 68           联系方式： 13512345678
                                         日
       原患疾病：            高血压、      医院名称：***中医院        既往药品不良反应/事件：有□                      无□ 不详□
       高胆固醇
                                  病历号/门诊号：           家族药品不良反应/事件：有□                      无□ 不详□
                                  551234
       相关重要信息： 吸烟史□  饮酒史□  妊娠期□  肝病史□  肾病史□  过敏史□               其他□

                              通用名称                           用法用量
       药品     批准      商品                 生产厂家        生产                      用药起      用药原因
              文号      名称                             批号      （次剂量、途径、        止时间
                              （含剂型）                          日次数）

              国药                                                             2013030
                                         河南天方药       20130
              准字      尤佳      阿托伐他汀      业股份有限       10312   10mg  po.qd     1-       降血脂
              H2005           钙片                                             2013032
       怀疑     1984                       公司          04                      5
       药品




              国药                                                             2013030
              准字      欣洛      甲磺酸氨氯      昆明赛诺制       13020                   1-
       并用     H2000   平       地平片        药有限公司       412     5mg  po qd      2013032  降血压
       药      0708                                                           5
       品


       不良反应/事件名称：黄疸                               不良反应/事件发生时间：  2013  年  03  月  25 日

          患者因高血压、高胆固醇症服药治疗，从 2013.03.01 开始口服阿托伐他汀钙治疗高胆固醇症，2013.03.25 左右患者开始 眼巩
       膜变黄、尿黄症状。03.29 因上述症状入院治疗，入院查体： 03.29 结果：轻度黄疸，无肌痛症状、胆红素、转氨酶偏高，肾功能
       正常，尿胆红素偏（++）;  03.30 结果：患者各项肝炎检查阴性，腹部彩超正常； 03.31 检查心肌酶； AST 131 OU/L,,LDH278U/L
       CK 314 u/L、CK-MB67.0u/L.03.30 予以停用阿托伐他汀钙，护肝治疗。04.09 复查除直接胆红素和谷丙转氨酶稍偏高，心肌酶各项
       指标均恢复正常，黄疸症状缓解。


       不良反应/事件的结果：痊愈□      好转□      未好转□      不详□      有后遗症□  表现：

                         死亡□      直接死因：                             死亡时间：       年    月    日
       停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？           是□   否□   不明□   未停药或未减量□

       再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？     是□   否□   不明□   未再使用□
       对原患疾病的影响： 不明显□   病程延长□   病情加重□   导致后遗症□   导致死亡□

                      报告人评价：        肯定□  很可能□  可能□  可能无关□  待评价□   无法评价□   签名：
       关联性评价
                      报告单位评价：  肯定□  很可能□  可能□  可能无关□  待评价□   无法评价□   签名：

                      联系电话： 15089079090        职业：医生□   药师□   护士□    其他□
       报告人信息
                      电子邮箱：                              签名：张某某
       报告单位信息         单位名称：                       联系人：     电话：         报告日期：    年        月    日

       生产企业请
                      医疗机构□    经营企业□    个人□    文献报道□    上市后研究□    其他□
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       备       注
         每季度出一期《药讯》欢迎广大医护人员提供资料和信息                                    7
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