Page 1 - MANTEAU CAPUCHE BEBE....

GAN ASSURANCES
Pôle Santé
Cours Charles Bricaud
33057 BORDEAUX CEDEX
Bordeaux, le 13 avril 2016
N° du Contrat : 00158/009716/00000/0301
GAL VOYAGES
L'affilié : MME MURIEL DEMION
Votre correspondant : Plate Forme Santé
Tél : 09.69.32.20.17
Fax : 05.56.43.37.72
748 - 1 / 1 - 1495 - 1495 - A0 - 3604130852001 - GAV - 20 - 33
MME MURIEL DEMION
20 CHEMIN DU POIRIER LONGET
74160 VERS

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Gan Assurances - Compagnie Française d' Assurances et de Réassurances - Société Anonyme au capital de 109 817 739 euros (entièrement versé) - RCS Paris 542 063 797 - APE : 6512Z
Siège social : 8-10, rue d'Astorg 75383 Paris Cedex 08 - Tél. : 01 70 94 20 00 - www.ganassurances.fr
Direction des relations consommateurs - Gan Assurances - Immeuble Michelet - 4-8, cours Michelet 92082 La Défense Cedex
Tél. : 01 70 94 21 02 - e-mail : svpclient@gan.fr - Gan Assurances distribue les produits de Groupama Gan Vie - Société Anonyme au capital de 932 007 489 euros (entièrement versé) -
RCS Paris 340 427 616 - APE : 6511Z
Siège social : 8-10, rue d' Astorg 75383 Paris Cedex 08 - Entreprise régie par le code des assurances et soumise à l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution 61 rue Taitbout 75009 Paris
ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité :
GAN ASSURANCES 01/01/2016 au 31/12/2016

N° AMC : 09470006 DROITS EN LIGNE OUVERTS
Typ Conv : voir colonnes, CSR : Assuré Social : DEMION MURIEL
N° adhérent : 14542860 N° INSEE : 2 65 07 13 055 391 61
Débiteur APHP : 27726 Code GR : 01 741 Complément GR : N° contrat : 00971600000301
Bénéficiaire(s) du Tiers Payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant
Nom - Prénom PHAR* LABO* RADL* AUXM* LPPS* TRAN HOSP EXTE OPTI AUDI XXXXX
Date de Naissance (J/M/A) Rang Typ Conv SP** SP SP SP SP N1 OC OC SE SE XXXXX
DEMION MURIEL 100% 100% 100% 100% 100% 100% PEC 100% PEC PEC
27/07/1965 1 (1) (1) (1) (2) (1) (2) (2)
XXXXXXXXXXXXXXX

* règles de calcul 02A : MT RC = %TR - MRO Important :
(1) Si accord du professionnel ou de l'établissement de santé
(2) Pour la demande de prise en charge : voir indication au verso la
** Service des droits en ligne ouvert (Visiodroits) en
charge par SP santé.