Page 146 - PANDUAN AKADEMIK
P. 146
138 Panduan Akademik 2020
LAMPIRAN 34
FM-POLTEKKES-SMG-BM-02-13/R0
Surat Permohonan Izin Cuti Akademik
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Jurusan :
Mengajukan izin cuti akademik,
Dengan alasan :
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Selama : ........ semester
Periode Cuti : semester ........... Tahun Akademik ......../.........
Demikianlah Surat Permohonan Izin Cuti Akademik ini dibuat. Mohon ditindaklanjuti
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.
Semarang, ……………
Menyetujui, Mengajukan,
Pembimbing Akademik Mahasiswa
NIP. NIM.
Mengetahui :
Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan,
____________________
NIP.
Poltekkes Kemenkes Semarang - 2020
