Page 147 - PANDUAN AKADEMIK
P. 147
Panduan Akademik 2020 139
LAMPIRAN 35
FM-POLTEKKES-SMG-BM-02-16/R0
Surat Permohonan Izin Aktif Kembali
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :
Mengajukan izin aktif kembali untuk mengikuti kegiatan akademik
mulai semester .......... Tahun Akademik .........
Demikianlah Surat Permohonan Izin Aktif Kembali ini dibuat. Mohon
ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya, diucapkan terimakasih.
Semarang , ……………
Menyetujui, Mengajukan,
Pembimbing Akademik Mahasiswa
NIP. NIM.
Mengetahui :
Ketua Jurusan/Perwakilan Jurusan,
_________________________
NIP.
Poltekkes Kemenkes Semarang - 2020
