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LE PRÉSENT DOCUMENT EST UNE TRADUCTION DU PERMIS DE CONDUIRE NATIONAL PRODUIT ET PEUT ÊTRE UTILISÉ,
SOUS RÉSERVE D'UN PERMIS DE CONDUIRE VALABLE DANS TOUS LES PAYS SIGNATAIRES DE LA CONVENTION DE
L’ONU SUR LA CIRCULATION ROUTIÈRE.

INFORMATIONS CONCERNANT LE CONDUCTEUR
1. NOM:
2. PRENOM:
3. ADRESSE:
4. DATE DE NAISSANCE:
5. NATIONALITE:
6. CATÉGORIES ET SOUS-CATÉGORIES DES MOYENS DE TRANSPORT ET LES CODES CORRESPONDANTS:

Code de catégorie / Pictogramme Code de catégorie /
Pictogramme
Motocyclette Motocyclettes légères (la cylindrée
3
n’excède pas 125 cm )

Véhicules légères (le poids Motos à trois et à quatre roues
n’excède pas 3,5 tonnes, le
nombre de place ne déspasse
pas 8)
Camions (le poids excède 3,5 Camions (compris entre 3,5 et 7,5
tonnes) tonnes)

Autobus (plus de 8 palces) Autobus (de 8 jusqu’à 16 places)

Véhiciles rentrant dans la caté
gorine B*

Véhiciles rentrant dans la caté Camions de sous-catégorie C1 (le
gorine C* poids n’excède pas 12 tonnes)*

Autobus avec remorque*, Camions de sous-catégorie D1 (le
autobus à soufflet poids n’excède pas 12 tonnes)*
* Avec une remorque de plus de 750 kg
7. DATE DE DELIVRANCE:
8. DATE D'EXPIRATION:
9. PERMIS DE CONDUIRE NATIONAL:
10. DELIVRE LE:
11. PREMIERE DATE DE DELIVRANCE DU PERMIS DE CONDUIRE NATIONAL:

EXCEPTIONS:

Le titulaire est déchu du droit de conduire le véhicule sur de Jusqu’au……….………………………………………
territoire de ……………………………………………… date…………………………………………………….2 2
1 …………………………………………………………
A……………………………………………………………

Le titulaire est déchu du droit de conduire le véhicule sur de Jusqu’au……….……………………………………….
territoire de ……………………………………………… date…………………………………………………….2 2
1 …………………………………………………………
A……………………………………………………………

1 2
Nom de l'Etat. Signature et cachet ou estampille de l'autorité ayant annulé la validité du permis de conduire sur son territoire. Si les colonnes
affectées au exceptions sur cette page sont totalement remplies, il convient d’inscrire d’autres exceptions au verso de la présente page.

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