Page 159 - Test Agent book

บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์ และ บีแอลเอ เพรสทีจ เฮลธ์(พิเศษ)

คำนิยาม ความหมาย
ั
ุ
ิ
่
์
ิ
ึ้
ั
่
ั
อุบัติเหต ุ เหตการณที่เกดขนอยางฉบพลนจากปัจจยภายนอกรางกาย และทำให้เกดผลที่ผู้เอาประกันภัยมิได้เจตนาหรือมุ่งหวัง
ิ
การบาดเจ็บ การบาดเจบทางร่างกาย อันเป็นผลโดยตรงจากอุบัติเหตุซึ่งเกดขนโดยเอกเทศ และโดยอิสระจากเหตุอื่น
็
ึ้
ิ
ั
การเจ็บป่วย อาการ ความผิดปกต การป่วยไข้หรือการเกิดโรคที่เกิดขึ้นกับผู้เอาประกนภัย
ู
์
ผู้ที่สำเร็จการศึกษาได้รับปริญญาแพทยศาสตรบัณฑตได้ขึ้นทะเบียนอย่างถกต้องจากแพทยสภา และได้รับอนุญาตให ้
ิ
แพทย ์
ประกอบวิชาชีพสาขาเวชกรรมในท้องถนที่ให้บริการทางการแพทย์ หรือทางดานศัลยกรรม
้
ิ่
พยาบาล ผู้ที่ได้รับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพพยาบาลตามกฎหมาย
ค่าบริการพยาบาล ค่าใช้จ่ายที่โรงพยาบาลคิดเป็นประจำสำหรับ การให้บริการโดยพยาบาลวิชาชีพที่ให้การบริการผู้เอาประกันภัยขณะที่เป็นผู้ป่วยใน
้
ผู้ที่จำเป็นตองเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล ตดตอกันไม่น้อยกวา 6 ชั่วโมง ซงตองลงทะเบียนเป็นผู้ป่วยใน โดยไดรับการวนิจฉยและ
้
ิ
้
่
ั
่
ิ
ึ่
ผป่วยใน คำแนะนำจากแพทยตามข้อบ่งชี้ ซงเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ และในระยะเวลาที่เหมาะสมสำหรับการรักษาการบาดเจ็บหรือการ
ู้
ึ่
์
เจ็บป่วยนั้นๆ และให้รวมถึงกรณีรบตัวไวเป็นผู้ป่วยในแล้ว ต่อมาเสียชีวิตก่อนครบ 6 ชั่วโมง
ั
้
ั
ู้
ื
ั
ิ
ิ
ู้
ั
ผที่รบบรการอนเนื่องจากการรกษาพยาบาลในแผนกผป่วยนอก หรอในห้องรักษาฉุกเฉินของโรงพยาบาล หรือคลนิก ซึ่งไม่
ผู้ป่วยนอก
มีความจำเป็นตามข้อวินิจฉัยและข้อบ่งชี้ซงเป็นมาตรฐานทางการแพทย์ในการเข้ารักษาเป็นผป่วยใน
ู้
ึ่
ื
ั
สถานพยาบาลใดๆ ซึ่งจดให้บรการทางการแพทย์โดยสามารถรับผู้ป่วยไว้ค้างคน และมีองค์ประกอบทางด้านสถานที่มีจำนวน
ิ
์
ี
้
โรงพยาบาล บุคลากรทางการแพทย ที่เพียงพอ ตลอดจนการจัดการให้บริการที่ครบถ้วนโดยเฉพาะอยางยิ่งมหองสำหรับการผาตัดใหญ และ
่
่
่
ได้รับอนุญาตให้จดทะเบียนดำเนินการเป็น “โรงพยาบาล” ตามกฎหมายสถานพยาบาลของอาณาเขตนั้นๆ
สถานพยาบาลใดๆ ซงจดให้บริการทางการแพทยโดยสามารถรับผู้ป่วยไว้คางคืนและได้รับอนุญาตใหจดทะเบียนดำเนินการเป็น
ั
้
้
ึ่
์
สถานพยาบาลเวชกรรม
สถานพยาบาลเวชกรรมตามกฏหมายของอาณาเขตนั้นๆ
สถานพยาบาลแผนปัจจุบันที่ได้รบอนุญาตตามกฏหมาย ดำเนินการโดยแพทย์ทำการรกษาพยาบาล ตรวจวินิจฉัยโรค และไม่
ั
ั
คลินิก
สามารถรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนได ้
ื
ิ
หลกเกณฑ หรอแนวทางปฏบัตทางการแพทย์ที่เป็นสากล และนำมาซงแผนการรกษาที่เหมาะสมกบผป่วยตามความจำเปน
่
ึ
ั
็
ู้
ั
ั
์
ิ
มาตรฐานทางการแพทย ์
ื่
ื
้
ิ
ุ
ั
ั
้
็
์
ทางการแพทย และสอดคลองกบขอสรปจากประวตการบาดเจบ การเจ็บป่วย การตรวจพบผลการชันสูตร หรออนๆ (ถ้ามี)
การบรการทางการแพทย์ต่างๆ ที่มีเงื่อนไขดังนี้
ิ
(1) ต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยโรค และการรักษาตามภาวะการบาดเจ็บ หรือการเจ็บป่วยของผู้เอาประกันภย
ั
(2) ต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์อย่างชัดเจนตามมาตรฐานเวชปฏิบัตปัจจุบัน
ิ
ู
ิ
ั
ี
ั
้
ู้
่
์
ั
ั
ู้
้
ื
ความจำเป็นทางการแพทย (3) ต้องมิใช่เพอความสะดวกของผเอาประกันภย หรือของครอบครัวผเอาประกนภย หรือของผใหบรการรกษาพยาบาลเพยง
ฝ่ายเดียว และ
(4) ต้องเป็นการบริการรักษาพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยที่เหมาะสมตามความจำเป็นของภาวะการบาดเจบหรอเจ็บป่วยของผ ู้
็
ื
เอาประกันภยนั้นๆ
ั
การตรวจวินิจฉัยการรักษาพยาบาลหรอการป้องกันโรคโดยวิธีการแพทยแผนไทย การแพทย์พนบ้านไทย การแพทยแผนจีน
ื
์
ื้
์
แพทยทางเลือก
์
หรอวิธการอื่นๆ ที่มิใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน
ี
ื
้
ั้
ู้
การต้องอยู่ในโรงพยาบาลเพื่อการรกษาในฐานะผป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง และใหรวมถึงการตองอยู่ในโรงพยาบาล สองครงหรือ
้
ั
ั
ั
การเข้าพักรกษาตวครั้งใด
ู่
ั้
่
่
ื
ั
ั
ครั้งหนึ่ง มากกว่าด้วยสาเหตุ หรือโรคหรอภาวะแทรกซ้อนจากโรคเดียวกนโดยที่ระยะเวลาการต้องอยโรงพยาบาล แตละครงหางกนไม ่
ั
ั
ั
ั
่
ั
ั
็
ิ
่
เกนกวา 90 วน นับแตวนที่ออกจากโรงพยาบาลครั้งสุดท้าย กให้ถือว่าเป็นการเข้าพกรกษาตวครั้งเดียวกนด้วย
ค่าใช้จายที่จำเป็นและ ค่ารักษาพยาบาล และ / หรือ คาใช้จ่ายใดๆ ที่ควรจะเป็น เมื่อเทียบกับการใหบรการที่โรงพยาบาล เรียกเก็บกับผู้ป่วยทั่วไปของโรงพยาบาล
่
้
่
ิ
สมควร ซงผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษานั้น
ึ่
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immune Deficiency Syndrome) ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอดส์และให้หมายความ
ึ่
ุ
ิ
รวมถึงการตดเชื้อจลชีพฉวยโอกาส เนื้องอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) หรือการติดโรค หรือการเจ็บป่วยใดๆ ซงโดย
ผลการตรวจเลือดแสดงเป็นเลือดบวกของไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) การติดเชื้อจุลชีพฉวยโอกาส ให ้
รวมถึงแต่ไม่จำกัดเฉพาะเชื้อที่ทำให้เกิดโรคปอดบวมหรือปอดอักเสบ (Pneumocystis Carinii Pneumonia) เชื้อที่ทำให้เกิด
่
โรคลำไส้อักเสบหรือเรื้อรัง (Organism Or Chronic Enteritis) เชื้อไวรัส (Virus) และ/หรือเชื้อราที่แพรกระจายอยู่ทั่วไป
เอดส์ (AIDS) (Disseminated Fungi Infection) เนื้องอกร้ายแรง (Malignant Neoplasm) ให้รวมถึงแต่ไม่จำกัดเฉพาะเนื้องอก
่
Kaposi’s Sarcoma เนื้องอกเซลน้ำเหลืองที่ระบบศูนย์ประสาทสวนกลาง (Central Nervous System Lymphoma) และ/
หรือโรคร้ายแรงอนๆ ซึ่งเป็นที่รู้จักในปัจจุบันนี้ว่าเป็นอาการของภมิคุ้มกันบกพร่อง (Acquired Immuno Deficiency
ื่
ู
้
Syndrome) หรือซึ่งเป็นสาเหตุที่ทำใหคนที่เป็น เสียชีวิตอย่างกระทันหัน เจ็บป่วย หรือ ทุพพลภาพ โรคภูมิคุ้มกันบกพรอง
่
(AIDS) ให้รวมถึงเชื้อไวรัส HIV (Human Immuno Deficiency Virus) โรคที่ทำให้เยื่อสมองเสื่อม Encephalopathy
(Dementia) และการระบาดของเชื้อไวรัส
ุ
ึ่
การกระทำซงใช้กำลังหรือความรนแรง และ/หรือมีการข่มขโดยบุคคลหรือกลุ่มบุคคลใดไม่ว่าจะเป็นการกระทำเพียงลำพัง การ
ู่
กระทำการแทน หรือที่เกี่ยวเนื่องกับองค์กรใด หรือรฐบาลใด ซึ่งกระทำเพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธินิยมหรอจดประสงค์ที่
ุ
ั
ื
การก่อการร้าย
่
คล้ายคลงกัน รวมทั้ง เพื่อต้องการสงผลให้รัฐบาลและ/หรือสาธารณชน หรือสวนหนึ่งส่วนใดของสาธารณชนตกอยู่ในภาวะตื่น
่
ึ
ั
ตระหนกหวาดกลว
01-09-2020 V.03 กลับ คู่มือตัวแทนประกันชีวิตมาตรฐาน
ฝ่ายฝึกอบรมตัวแทนและที่ปรึกษาทางการเงิน 56