Page 33 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

B. Formulir Kuisioner dan Informed Consent Donor di UDD

UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UDDP-PDD-L4-003
Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor Versi 001
DIISI OLEH DONOR
MOHON DIISI LENGKAP DAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
Tempat Penyumbangan Tanggal
No. KTP/SIM/Paspor : ……..……………………………….. No. Kartu Donor : DIISI OLEH ADMINISTRASI :
Validasi Donor
Nama Lengkap : ……..……………………………….. Jenis Kelamin : Lk Pr Validasi Donor : Kartu Donor
Alamat Rumah : ……..……………………………….. Kelurahan : ……………………………..………… KTP
……..……………………………….. Kecamatan : ……………………………..………… SIM
No Telp. Rumah/Hp : ……..……………………………….. Kota : ……………………………..………… Paspor
Alamat Kantor : ….......…….…………………………………………………………………………………….……………….
No.Telp. Kantor/Email : ….......…….…………………………………………………………………………………….………………. Riwayat Donor Sebelumnya : ………………………………………………..………………….
Pekerjaan 1. TNI / POLRI 3. Petani / Buruh 5. Mahasiswa 7. Lain-lain ………………………………………………..………………….
2. Pegawai Negeri / Swasta 4. Wiraswasta 6. Pedagang ………………………………………………..………………….
Tempat Kelahiran : …………………………………. ………………………………………………..………………….
Tanggal Bulan Tahun ………………………………………………..………………….
Tgl/Bln/Thn. Kelahiran :
Penghargaan yang telah diterima : 10X 25X 50X 75X 75X 100X
Bersediakah saudara donor pada waktu bulan puasa : Ya Tidak
Bersediakah saudara donor saat dibutuhkan untuk keperluan tertentu (di luar donor rutin) : Ya Tidak
Sekara
Donor yang terakhir tanggal : …………………………………………ng donor yang ke : Kali Nama Petugas Admin / Paraf :
DIISI OLEH PETUGAS HB DIISI OLEH DOKTER
Nama Petugas Hb : ………..…………… Nilai Hb : ……………… Nama Dokter : …………………………….
Macam Donor : Sukarela Pengganti …………………………….
………………………………………
Metode Pengambilan Darah : Biasa Aferesis Autologus Tekanan Darah : ……………………………. Denyut Nadi :
…………………………….
………………………………………
Hb Metode Kupper Sulfat : Berat Jenis 1.053 Berat Jenis 1.062 Berat Badan : ……………………………. Tinggi Badan :
> 12,5 gr% Tenggelam < 17 gr% Mengapung Keadaan Umum : ……………………………. Suhu ………………………………………
:
= 12,5 gr% Melayang = 17 gr% Melayang Riwayat Medis : ……………………………………….………..……..…………………………
< 12,5 gr% Mengapung > 17 gr% Tenggelam ……………………………………….………..……..…………………………
Golongan Darah : A B O AB
Rhesus : Positif Negatif Ditolak / Diambil Sebanyak : 350 cc 450 cc Kantong : S / D / T / Q
DIISI OLEH PETUGAS AFTAP Reaksi Donor
Nama Petugas Aftap / Paraf : ………………….. No. Kantong : Pengambilan : ○ Lancar ○ Tidak Lancar ○ Stop …………. cc
Validasi Kantong Darah : ………………….. Reaksi Donor : ○ Hematoma ○ Pusing ○ Muntah ○ Lain-lain : …………….
Tanggal Pelaksanaan : 07-Sep-16
Tanggal Review : 07-Sep-18 Halaman 1 dari 2
UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT UDDP-PDD-L4-004
Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor Versi 001
Lampiran 1 : Formulir Kuesioner dan Informed Consent Donor
UNIT TRANSFUSI DARAH PUSAT
Selamat datang, terima kasih atas kesediaan anda meluangkan waktu untuk menyumbangkan darah
Mohon formulir ini diisi dengan sejujurnya untuk keselamatan anda dan calon penerima darah anda
KUESIONER DONOR
Beri tanda √ (ceklis) pada jawaban anda Ya Tidak Diisi Ya Tidak Diisi
Petugas Petugas
1. Merasa sehat pada hari ini ? ………………………………………………………………………………………………………. Dalam waktu 3 tahun
2. Sedang minum antibiotik ? …………………………………………………………………………………………………………. 26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia ? ………………………………………………
3. Sedang minum obat lain untuk infeksi ? ………………………………………………………………………………………
Dalam waktu 48 jam terakhir Tahun 1977 hingga sekarang
4. Apakah anda sedang minum aspirin atau obat yang mengandung aspirin ? ………………………………… 27. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks ? ………………….
Dalam waktu 1 minggu terakhir 28. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual
5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan ? …………………………………………………. dengan laki-laki, walaupun sekali? ………………………………………….….……………………………..
Dalam waktu 6 minggu terakhir
6. Untuk donor darah wanita : apakah anda saat ini sedang hamil ? Tahun 1980 hingga sekarang
Jika Ya, kehamilan keberapa ? …………………………………………………………………………………………………….. 29. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa ? …………………………………………..
Dalam waktu 8 minggu terakhir 30. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris ? ……..…….….……………………………………
7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma ? ……………………………………………………….
8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya ? ………………………………………………………….. Tahun 1980 hingga 1996
9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox ? ………………………… 31. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris? …………………………………………...
Dalam waktu 16 minggu terakhir
10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis ? ……………………….. Apakah anda pernah
Dalam waktu 12 bulan terakhir 32. Mendapat hasil positif untuk tes HIV / AIDS ? ……………..……….……………….……………………..
11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah ? ………………………………………………………………………. 33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan,
12. Apakah anda pernah mengapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang ? …………………. Steroid yang tidak diresepkan dokter? …….…………..……………………………………………………..
13. Apakah anda pernah cangkok tulang untuk kulit ? ………………………………………………………………………. 34. Menggunakan kosentrat faktor pembekuan ? ……………………………..………………………………..
14. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis ? ……………………………………………………………………………… 35. Menderita hepatitis ? …………………………..…………………….………………………………………………….
15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang dengan HIV/AIDS ? …………………………….. 36. Menderita malaria ? ………………………………………………………………………………………………………
16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pekerja seks komersial ? ………………………………. 37. Menderita kanker termasuk leukemia ? …………………………….………………………………………….
17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik ? ………………… 38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru ? ………………………………………………………………..
18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan? ……. 39. Menderita pendarahan atau penyakit berhubungan dengan darah ? …………………….......…
19. Donor wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual ? ………. 40. Berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika?
20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis ? ……………………………………. 41. Tinggal di Afrika ? ………………………………………..……………...……………………………………………….
21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis ? …………………………………………………………………….
22. Apakah anda memiliki tatto ? ……………………………………………………………………………………………………..
23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya ? ………………………………………………..
24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah) ? …………
25. Apakah anda pernah ditahan dipenjara untuk waktu lebih dari 72 jam ? …………………………………….
INFORMED CONSENT DONOR *Ditandatangani setelah pemeriksaan Dokter
Yth. Unit Transfusi Darah ……………………………. Tanda Tangan Dokter Tanda Tangan Donor
Saya telah mendapatkan dan membaca semua informasi yang diberikan serta menjawab pertanyaan dengan jujur.
Saya mengerti dan bersedia menyumbangkan darah dengan volume sesuai standar yang diberlakukan dan setuju diambil contoh
darahnya untuk keperluan pemeriksaan laboratorium berupa uji golongan darah, HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, Sifillis dan
infeksi lainnya yang diperlukan saya serta untuk kepentingan penelitian. Bila ternyata hasil pemeriksaan laboratorium perlu
ditindaklanjuti, maka saya setuju untuk diberi kabar tertulis.
Jika komponen plasma tidak terpakai untuk transfusi, saya setuju dapat dijadikan produk plasma untuk pengobatan.
Tanggal Pelaksanaan : 07-Sep-16
Tanggal Review : 07-Sep-18 Halaman 2 dari 2
25