Page 147 - Protokol Penyiapan Plasma Konvalesen

A. Contoh Nota Kesepahaman UTD dengan Rumah Sakit

NOTA KESEPAHAMAN BERSAMA
ANTARA
UNIT TRANSFUSI DARAH
PALANG MERAH INDONESIA.....
DENGAN
RUMAH SAKIT ………………………..

TENTANG
UJI KLINIK DAN PENYEDIAAN PLASMA KONVALESEN

Nomor: ...../02.04/MoU/…../2020
Nomor: ……………………………………….

Pada hari ini.........tanggal …………… bulan ……… tahun Dua Ribu Dua Puluh (....../....../2020),
bertempat di ...... (nama kota) kami yang bertandatangan di bawah ini:

1. Unit Transfusi Darah PMI...... diwakili oleh dr. ...... sebagai Kepala Unit Transfusi Darah
PMI...... Berdasarkan Surat Keputusan Pengurus Palang Merah Indonesia ...... Nomor (SK
pengangkatan kepala ...... tanggal ......) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Unit
Transfusi Darah PMI...... yang berkedudukan di ...... (alamat UDD), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Rumah Sakit ………………………… diwakili oleh dr ………………. sebagai Kepala Rumah Sakit
……………………… Berdasarkan Surat Keputusan ................. Nomor : .................... tanggal
................ dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit ………………….. yang
berkedudukan di Jalan ……………………, Kota ………….., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Untuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK.

PARA PIHAK bertindak sebagaimana tersebut di atas dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal
sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah suatu induk fasilitas kesehatan di lingkungan PMI berdasarkan
Surat Keputusan Nomor ...... (pendirian UDD) tentang Pendirian Unit Transfusi Darah Palang
Merah Indonesia yang berfungsi menyelenggarakan pengerahan dan pelestarian donor darah,
penyediaan darah meliputi pengambilan darah, pencegahan penularan penyakit, pengolahan
darah, penyimpanan dan pendistribusian darah di tingkat ...... dan bertanggungjawab kepada
Pengurus PMI ......;

140
PIHAK I PIHAK II