Page 4 - FOMULIR PENGISIN MYSPAKN
P. 4
8. RIWAYAT KELUARGA
DATA ORANG TUA
NO DATA YANG DIISI JAWABAN (BAPAK) JAWABAN (IBU)
Status Pekerjaan Orang Tua
1 PNS / BUKAN PNS PNS / BUKAN PNS
(lingkari yang dipilih)
2 Nama Orang Tua
3 Tanggal lahir Ortu
Jenis Dokumen (lingkari yang
4 dipilih) KTP / PASPOR KTP / PASPOR
5 Nomor Dokumen
6 Alamat sesuai KTP
7 Nomor HP
8 Nomor Telepon
9 Email
10 Jenis Kelamin
11 Agama
Status Hidup (lingkari yang
12 Hidup / Sudah meninggal Hidup / Sudah meninggal
dipilih)
13 Tanggal Meninggal
Status Pernikahan (lingkari yang Menikah / Cerai Hidup / Cerai Menikah / Cerai Hidup / Cerai
14
dipilih) Mati Mati
Berkas yang diunggah = Scan KK/ Akte kelahiran / Akte Kematian (pdf maksimal
1 mb)
RIWAYAT DATA PASANGAN
NO DATA YANG DIISI JAWABAN
1 Suami/Istri ke
2 Status Pekerjaan Pasangan PNS / NON PNS
3 Nama
4 Tanggal Lahir
5 Nomor NIK
6 Jenis Kelamin
7 Agama
8 Status Hidup Masih Hidup / Meninggal dunia
9 Nomor Karsu/Karis
10 Alamat
11 Nomor HP
12 Email
13 Akta Meninggal
14 Tanggal Meninggal
Berkas yang diunggah = Scan akte nikah (pdf maksimal 1 mb)
