Page 288 - Bloedstollig en bloedingsneiging

Hoofdstuk XVII
Jan Wouter en de Rebellenclub:
Op zoek naar klinisch bewijs (EBM)
XVII.1 Inleiding
In het vorige hoofdstuk hebben we gezien dat de invulling van de klinische epidemiologie, gericht op diagnose, prognose en therapie, in de tweede helft van de jaren 1980 en daarna in Leiden zorgdroeg voor een nieuwe impuls in het etiologisch onderzoek van trombose. In dit hoofdstuk zullen we zien dat in Amsterdam een alternatieve benadering van de klinische epidemiologie ongeveer tegelijkertijd voor een omwenteling in het medisch handelen zorgde. Binnen deze laatste vorm van de klinische epidemiologie lag de nadruk niet zozeer op etio- logie alswel op een verbetering van de klinische praktijk. In het bijzonder betrof dat onder- zoek onder leiding van Harry Büller naar praktijken rond het medische probleem van trom- bose. Maar de consequenties van deze nieuwe benadering zouden veel breder uitpakken. Dit trombose-werk was een van de fundamenten voor wat in de jaren 1990 Evidence-Based Medi- cine (EBM) zou gaan heten. Het trombose-werk werd mede door Büller cum suis ontwikkeld tot een nieuwe tak van de medische wetenschappen: de vasculaire geneeskunde. Overigens werkte deze groep, samen met Leiden, ook aan etiologisch onderzoek (zie hoofdstuk XVI).
De term Evidence-Based Medicine of EBM werd gemunt in 1992 in een artikel in het toonaangevende Amerikaanse medische tijdschrift JAMA.4 De auteurs van dit artikel waren internationaal, maar hoofdzakelijk kwamen de schrijvers van de Departments of Medicine and Clinical Epidemiology and Biostatistics van de McMaster University, Hamilton (Ontario, Ca- nada). De schrijvers waren bepaald niet vrij van pretenties. Zij claimden dat de geneeskunde als gevolg van EBM een paradigma-wisseling zou ondergaan. In de drie daaraan voorafgaan- de decennia had er zich een langzame ontwikkeling voorgedaan. Was in de jaren zestig van de vorige eeuw de gerandomiseerde clinical trial nog een unicum, in de jaren 1980 werden geneesmiddelen, chirurgische behandelingen en soms ook diagnostische testen niet meer toe- gelaten zonder gerandomiseerd klinisch onderzoek. En de zogeheten meta-analyse werd een geaccepteerde methode om dergelijke trials als groep te evalueren.
Volgens de EBM-auteurs was het oude paradigma van de medicus de navolgende me- thode: elke volgende, nieuwe patiënt, elk nieuw medisch probleem beoordeelt de arts op de eigen klinische ervaring, refererend naar bekende chemisch-biologische verklaringen, er een handboek op na slaand of een expert in de buurt raadplegend. De EBM-schrijvers conclu- deerden: ‘This paradigm puts a high value on traditional scientific authority and adherence to standard approaches, and answers are frequently sought from direct contact with local experts or reference to the writings of international experts.’5 De revolutionaire methode die de basis vormde van evidence-based medicine gaat veel minder uit van autoriteit. Een arts zou moe-