Page 299 - Bloedstollig en bloedingsneiging

XVII. Jan Wouter, de Rebellenclub en klinisch bewijs 287
Zoals gezegd ging John Kastelein naar Canada (Vancouver, niet in Hamilton) waar hij aan atherosclerose begon te werken. Dat is een vervetting van de aderen, maar het uiteindelijke probleem is natuurlijk het ontstaan van stolsels, van trombose. Kastelein moest worden over- gehaald om te gaan werken binnen de groep van Ten Cate. Om dat te bereiken deed Ten Cate het voorstel om de naam van zijn groep te verbreden: deze werd hemostase, Trombose en Atherosclerose, opdat Kastelein zich thuis zou voelen. Vervolgens ging Sander van Deventer naar New York en leerde daar hoe inflammatie te bestuderen, een verschijnsel dat een rela- tie heeft met het aanwezig zijn van cytokines. Toen werd de afdeling: hemostase, Trombose, Atherosclerose en Inflammatie.
De institutionele organisatie was dus plooibaar, maar ál het werk had in de kern het uit- gangspunt van McMaster en Jack Hirsh: het verbeteren van de patiëntenzorg. Dit laatste was de ultieme lakmoesproef die besliste of er nuttig werk was gedaan! En daarin, zo vinden de Amsterdammers, zijn zij ruimschoots geslaagd. Inderdaad is bijvoorbeeld de behandeling van DVT als gevolg van Amsterdams werk sterk veranderd. In ziekenhuisgebonden onder- zoek werd bewezen dat eerst een behandeling moet plaatsvinden met heparine alvorens wordt gestart met orale anticoagulantia zoals daarvóór de standaardprocedure in Nederland was. Vervolgens werd klinisch bewezen dat ook een ambulante behandeling mogelijk was wan- neer bij de start wordt begonnen met subcutaan toegediend heparine met laag molecuulge- wicht (low molecular weight heparin, LMWH; zie ook hoofdstuk XV). En bovendien bleek dat een dergelijke behandeling in de thuissituatie kan plaatsvinden.24
Het is belangrijk hier te benadrukken dat er vanuit Jan Wouter ten Cates afdeling twee strategieën van thuisbehandeling werden ontwikkeld. De eerste was de thuis- / zelfbehande- ling van hemofilie, een proces dat langs anekdotische weg tot stand kwam. De tweede was de thuisbehandeling van diepe veneuze trombose, die via evidence-based medicine tot stand kwam. Daarmee werd een standaardwerkwijze gecreëerd die de eerdere route voorgoed on- mogelijk heeft gemaakt.
XVII.6 Conclusie: Vestiging van de Vasculaire Geneeskunde
Terugblikkend meent Jack Hirsh dat zijn groep tot belangwekkende antwoorden is gekomen25 :
‘Through the collective efforts of clinical researchers working with the thrombosis group at McMas- ter, lasting and important contributions in patient care have been made in the diagnosis, prevention and treatment of venous thrombosis and pulmonary embolism (venous thromboembolism), in prevention of valve thrombosis in patients with prosthetic heart valves, in thrombosis in pregnancy, neonates and children and in the prevention and treatment of thrombosis in cancer patients. We have also improved the safety of using anticoagulants, including warfarin, heparin and have played a seminal role in devel- oping low molecular weight heparin. Finally, in one of the earliest clinical trials, we put aspirin on the clinical map by showing that it was effective in stroke prevention.’
Zoals we hierboven hebben gezien heeft ook Hirsh’ Dutch Connection hieraan substantië- le bijdragen geleverd. Büllers groep heeft bijvoorbeeld de behandeling van diepe veneuze trombose in Nederland flink overhoop gehaald. In de eerste plaats werden de diagnostische werkwijzen geëvalueerd waarbij duidelijk werd dat er een overdiagnose van DVT bestond. Bijgevolg waren bij veel patiënten met een ‘trombosebeen’ niet-relevante, en zelfs mogelijk schadelijke, therapieën ingesteld. Wat de behandeling zelf betreft werd bewezen dat de de- ze moet starten met heparine-achtige preparaten gevolgd door orale anticoagulentia. Ook de substitutie van heparine door low molecular weight heparin werd bewezen nuttig te zijn, met