Page 304 - Bloedstollig en bloedingsneiging

Hoofdstuk XVIII
Van stollingscascade in vitro naar hemostase: van glas naar organisme
XVIII.1 De stollingscascade: Een voldoende voorwaarde voor trombose?
In de geschiedenis van de levenswetenschappen - in meer strikte zin de biochemie - spelen moleculaire modellen en stroomdiagrammen een vooraanstaande rol. Omdat deze zo aan- sprekend zijn worden ze ook opgevoerd in bijvoorbeeld het middelbaar onderwijs, zodat een aanzienlijk deel van de Nederlandse bevolking ze kent. Voorbeelden daarvan zijn het sequen- tiële proces lopend van DNA via RNA tot eiwit voor de overdracht van erfelijke informatie en de citroenzuur- of Krebscyclus voor het genereren van energie in organismen. Ook bekend is de al eerder opgevoerde stollingscascade of watervalhypothese voor de bloedstolling (zie hoofdstuk VI).
Een verfijning van de stollingscascade van een zichzelf versterkende sequentie van proteolysereacties is het onderscheid tussen een intrinsieke en een extrinsieke cascade. Deze laatste wordt geïnitieerd door weefselbeschadiging waarbij tissue factor vrijkomt, terwijl de intrinsieke cascade wordt geactiveerd door bijvoorbeeld een glasoppervlak. Deze twee armen komen tezamen bij de activering van protrombine tot trombine, welk enzym vervolgens de omzetting van fibrinogeen in fibrine katalyseert. Dat leidt dan tot de vorming van een bloed- stolsel. Het schema van intrinsieke en extrinsieke bloedstolling deed veronderstellen dat beide wegen onafhankelijk zijn en elk voor zich voldoende is om een stolsel te creëren. Met andere woorden, het systeem van twee cascades lijkt redundant: wanneer de ene cascade niet tot vol- tooiing komt zal de andere het overnemen en er zorg voor dragen dat het biologische proces tot een goed einde komt. Inmiddels is dit een verouderde opvatting, want bekend is geworden dat er een wisselwerking bestaat tussen beide systemen (factor VIIa kan bijvoorbeeld factor IX activeren). Voor de eenvoud laten we hier buiten beschouwing dat ook fibrinolyse een belangrijke factor bij de stolselvorming is (zie hoofdstuk XII).5
Naast het ophelderen van de stollingscascades kwamen er diagnostische testen beschik- baar waarmee (delen van) die cascades bij patiënten gekwantificeerd konden worden. De meest simpele en vaak gebruikte voorbeelden daarvan zijn de PT-test (de prothrombin time test) en de aPTT (de activated partial thromboplastin time test). De eenvoud van de twee stol- lingscascades maakt het verleidelijk om de uitkomst van in vitro stollingstesten rechtstreeks te vertalen naar stollingsprocessen in vivo. Het ligt namelijk voor de hand om bij een verlen- ging van de PT- of de aPTT-tijd te veronderstellen dat de patiënt bij een testsneetje op de arm een langere bloedingstijd zal vertonen. Dat is echter lang niet altijd zo, zoals blijkt bij een hemofilie A patiënt, die gewoonlijk een normale bloedingstijd zal vertonen omdat die wordt gereguleerd door de bloedplaatjes en niet primair door de werking van het stollingssysteem.