Page 314 - Bloedstollig en bloedingsneiging

302 Bloedstolling en bloedingsneiging
oppervlak zoals glas. Maar het kan ook geactiveerd worden door trombine, dat daarnaast ook de fibrinolyse kan remmen via TAFI (hoofdstuk XII). Op zijn beurt versterkt factor XI juist de fibrinolyse in bepaalde weefsels zodat een matige bloedingsneiging kan ontstaan. Met andere woorden, in experimentele studies is factor XI wel van invloed op de stollingscascade maar ten aanzien van trombose bij de mens lijkt het geen belangrijke rol te spelen.35
Joost Meijers werd benoemd op een leerstoel bij het AMC in 2009 en in zijn oratie gaf hij aan waarom juist toch factor XI een aantrekkelijke kandidaat is om de bloedstolling mee te modificeren: namelijk, omdat deze hoog in de stollingscascade zit. Het zou dan mogelijk kunnen zijn om met een geringe ingreep in de cascade een groot effect te verkrijgen36:
‘De gedachte om factor XI te remmen is zo gek nog niet, aangezien [sommige] patiënten die een tekort hebben aan deze stollingsfactor geen of slechts een milde neiging tot bloedingen hebben. Ook is door onderzoek aan zogenaamde “knockoutmuizen” - muizen waarbij een specifiek gen is uitgeschakeld, in dit geval dat voor factor XI - duidelijk geworden dat een tekort aan factor XI beschermt tegen het krijgen van trombose. Ook mensen met lage factor XI-concentraties in hun bloed hebben een verlaagd risico op het krijgen van trombose. Het lijkt dus voor de hand te liggen om dit uit te proberen in een menselijke setting. Remming van factor XI zou dan ook een efficiënte methode kunnen zijn om trombose te voor- komen en zou tot minder bijwerkingen (bloedingen) leiden.’
Zeer recent heeft de groep rond Harry Büller een factor XI-studie gepubliceerd waarbij men inderdaad postoperatieve veneuze trombose kon voorkomen door toediening van een anti- sense nucleotide voor factor XI. Met zo’n antisense molecuul wordt de transcriptie van factor XI-mRNA in de lever verhinderd.37
XVIII.5 Atherosclerose
De studie van vaatendotheel en bloedstolling heeft dus duidelijk gemaakt dat er overlap be- staat tussen factoren en regelmechanismen van de bloedstolling en ontstekingen. Daarmee werd tegelijkertijd aansluiting verkregen met een onderwerp dat een oude bekende was: atherosclerose of aderverkalking. De positie van atherosclerose binnen het veld van trom- bose en hemostase was problematisch geworden. Enerzijds hebben we gezien dat het onder- werp in de jaren vijftig, zestig en zeventig van de 20ste eeuw werd geannexeerd door T&H. Immers, orale antistollingsmiddelen werden gebruikt bij het voorkomen van secundair hart- infarct en later werd t-PA gebruikt bij het lyseren van trombi na een hartaanval. Dit zijn dus toepassingen waarbij een parallel met veneuze trombose wordt verondersteld. Echter, gaande- weg werd aderverkalking eerder gedefinieerd als een ontspoorde ontstekingsreactie waarbij bloedvaten vernauwen door de vorming van atherosclerotische plaques. Door die afzettingen slibben slagaders letterlijk dicht waardoor de bloedtoevoer stokt en bijvoorbeeld een hart- of herseninfarct zal optreden als gevolg van het loslaten van plaques (afb. XVIII.1).
Een horde voor het onderkennen van een analogie tussen trombose en aderverkalking is dat er bij aderverkalking meerdere celtypen zijn betrokken (zie onderstaande recente repre- sentatie van de pathofysiologie van arteriële en veneuze trombose): witte bloedcellen (mono- cyten) die de ontstekingsreactie in gang zetten, endotheelcellen die de bekleding van de vaat- wand vormen alsmede gladde spiercellen in de vaatwand. Atherosclerose lijkt dan ook een veel complexer proces dan trombose. Toen trombose een proces bleek te zijn waarbij adhesie van bloedplaatjes aan endotheelcellen, het ‘rollen’ van leukocyten en bloedplaatjes over het vaatendotheel en ontstekingsfactoren van belang waren, werd het onderscheid veel minder groot.