Page 83 - Bloedstollig en bloedingsneiging

VI. Loeliger en Hemker 71 VI.3 Een stille getuige
Zijn enzymkinetische aanpak leverde al snel resultaten op. Bloed van een patiënt die werd behandeld met een indirect werkzaam anticoagulans (bijvoorbeeld cumarine, zie hoofdstuk II) bleek namelijk een remmer te bevatten voor de omzetting van protrombine in trombine. De aard van die remmer was onbekend, behalve dan dat het te karakteriseren was als een eiwit. Hemker en Loeliger noemden deze remmer PIVKA: Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist. De kinetiek van het proces werd verder bestudeerd in samenwerking met medewerkers van Macfarlane in Oxford.19
Een groep onderzoekers in Oxford had echter bepaald dat bij antistollingsbehandeling het gehalte protrombine (factor II) altijd een procent of 20 hoger lag dan de concentratie van de factoren VII, IX en X. Hemker gaf daarvoor in 1972 de volgende verklaring20:
‘Wij gebruiken voor het bepalen van het protrombinegehalte een zogenaamde éénstapsmethode, d.w.z. wij maken gebruik van een reagens dat op de protrombine na alle factoren die voor normale stolling nodig zijn, in overmaat bevat. Aan dit reagens wordt het te testen monster toegevoegd. De hoeveelheid factor II, die dit monster bevat, bepaalt dan de reactiesnelheid van het geheel. In Oxford gebruikt men een essentieel andere bepalingsmethode. Daar laat men eerst alle protrombine overgaan in trombine en meet dan de hoeveelheid trombine die uiteindelijk ontstaat. Dit is de zogenaamde tweestapsmethode. Wanneer wij protrombine definiëren als het molecule dat zich ertoe leent omgezet te worden in trombine - en dat is de enige juiste definitie - dan is het duidelijk dat de tweestapsmethode de voorkeur verdient. De initiële reactiesnelheid die in de eenstapsmethode gemeten wordt, kan immers nog door vele andere oorzaken verlaagd zijn, bv. door de afwezigheid van cofactoren of door aanwezigheid van remmers zoals het altijd aanwezige zogeheten antitrombine III.
Behalve het feit dat in de tweestapsbepaling steeds ongeveer 20% meer protrombine gevonden werd dan in de éénstapsbepaling, viel het ons op dat de trombine die ontstond in het plasma van patiënten met een vitamine-K-deficiëntie (c.q. onder orale antistollingsbehandeling) opmerkelijk traag te voorschijn kwam. Als de vertraagde productvorming niet het gevolg blijkt te zijn van remmers of van een tekort aan enzym, blijft er weinig anders over dan aan te nemen dat het aan het substraat ligt, dat wil zeggen aan het protrombine. Inadequate antistolling is misschien juist daarom wel zo inadequaat, omdat men altijd 20% ‘traag’ protrombine houdt, die dan misschien in de acute situatie van een bloeding niet zo nuttig is, maar bij thrombusvorming nog steeds een rol kan spelen.’
De aanwezigheid van een PIVKA - en spoedig zouden dat er meerdere blijken te zijn - maakte dat Hemker een kritiek kon formuleren op een cascademodel van de bloedstolling dat door Macfarlane en, korte tijd later, door Ratnoff et al. was opgesteld.21
Kadertekst VI.1
Een Zweedse onthulling
In het begin van de jaren 1970 werd de chemische aard van dergelijke PIVKA’s ontdekt, namelijk, dat het eiwitten zijn welke niet zijn gecarboxyleerd. Dat werk werd gedaan door de Zweedse onderzoeker J. Stenflo en dat riep de vraag op wie dergelijke ongecarboxyleer- de eiwitten, die met de omzetting van protrombine in trombine interfereerden, nu eigenlijk had ontdekt. Omdat Hemker het bestaan ervan langs indirecte weg had aangetoond, na- melijk als stille getuige van de interferentie met gewoon protrombine, claimde hij hier prioriteit. Hij zag een parallel met de ontdekking van de planeet Neptunus, die in eerste in- stantie ook niet direct werd waargenomen maar pas nadat het bestaan ervan langs indirecte weg aannemelijk was gemaakt.