Page 18 - Guide de prevention sur le pied diabétique

Fiche type patient
Date de la dernière évaluation complète du pied : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Test au monofilament.
Inscrire O ou N dans chaque case selon que la réponse est correcte ou fausse. Entourer la réponse s’il s’agit d’une application factice.
Suivi par un diabétologue ou par un centre spécialisé : . . . . . . . . . . . . . .o Oui Suivi par un pédicure-podologue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Lésions de la peau et/ou des ongles : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Déformations osseuses : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Neuropathie (Test au monofilament ) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Artériopathie des membres inférieurs
Présence des pouls pédieux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Si non, absent de quel côté :..................................
Présence des pouls tibiaux postérieurs: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Si non, absent de quel côté :..................................
Signes infectieux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui Antécédent d’amputation antérieure ou de plaie > 4 semaines : . . . . . . .o Oui Troubles trophiques : plaie, cyanose, nécrose : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui
o Non o Non o Non o Non o Non
o Non. o Non
o Non o Non o Non
1
2
3
1
2
3
1
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1
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3
1
2
3
1
2
3
Score de gradation du risque podologique : 4 cases à cocher (0 ou 1 ou 2 ou 3)
Grade podologique
Anomalies observées
Fréquence
de suivi/Adressage
Nombres de séances de podologie remboursées par la CPAM par an chez le patient diabétique
Grade 0
o
Absence de neuropathie sensitive*
Dépistage du risque podologique 1x/an  Médecin généraliste
 Podologue
1 séance/an
Grade 1
o
Neuropathie sensitive isolée
Dépistage du risque podologique tous les 6 mois  Médecin généraliste à chaque consultation
 Diabétologue
 Podologue
1 séance/ an
Grade 2
o
Neuropathie sensitive associée à une artériopathie**des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied***
Dépistage du risque podologique tous les 3 mois
 Médecin généraliste à chaque consultation
 Diabétologue
 Podologue tous les 3 mois
 Avis d’un podo-orthésiste sur l’indication à des orthèses
5 séances/an
Grade 3
o
Antécédent d’ulcération du pied évo- luant depuis plus de 4 semaines et/ou amputation des membres inférieurs (y compris partie d’un orteil)
Dépistage du risque podologique tous les 2 mois  Nécessité suivi en centre-pied diabétique spécialisé  Appareillage systématique par orthèses
 Médecin généraliste à chaque consultation
8 séances/an
*Définie par l’anomalie du test au monofilament - ** Définie par l’absence d’au moins un des deux pouls du pied - *** Hallux valgus, orteils en marteau, proéminence des têtes métatarsiennes, neuroarthropathie de Charcot etc
Prescription de soins podologiques en fin de consultation : . . . . . . .o Oui Fréquence des soins : tous les ........................mois
Chaussage adéquat ce jour: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .o Oui
o Non o Non
Rappels d’éducation thérapeutique faits ce jour : ............................o Oui o Non Date du prochain examen complet des pieds à réaliser : ....................................................................................................................................................................