Page 165 - المشروع_Neat4فترم اول
P. 165
إق ارر مقدـ النموذج
أقر أنا الموقع أدناه بأف البيانات المدونة عاليو صحيحة وحقيقية ،وأنو فى حالة أى
تعديلات فى المعمومات الواردة سيتـ فو ارً إخطار جياز شئوف البيئة عف طريؽ الجية
المانحة لمترخيص فى حينو.
اسـ مالؾ المشروع--------------------------------------- :
اسـ الشخص المسئوؿ---------------------------------- -- :
التميفوف/فاكس والعنواف----------------------------------- - :
التاريخ--------------------------------------------- :
بيانات تملأ بمعرفة الجية الإدارية المختصة أو المانحة لمترخيص
اعتمػػاد الجػية الإداريػة:
الاسـ -------------------------------------- :
الوظيفة --------------------------------------- :
التوقيع --------------------------------------- :
خاتـ شعار الجميورية
55
