Page 22 - CHSI Benefit Guide 2019-2020
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ŵƉůŽLJĞĞ  ŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ




         ,ĞĂůƚŚ  ĞŶĞĮƚ  ŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ

         dŚŝƐ ĐŚĂƌƚ ĐŽŵƉĂƌĞƐ ƚŚĞ ŵŽŶƚŚůLJ ĂŶĚ ƉĞƌ ƉĂLJĐŚĞĐŬ ĐŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ ĨŽƌ ŽƵƌ  ŵƉůŽLJĞĞ  ĞŶĞĮƚ ƉůĂŶƐ͘ zŽƵƌ ĐŽƐƚ ĨŽƌ ĐŽǀĞƌĂŐĞ ǁŝůů
         ǀĂƌLJ ĚĞƉĞŶĚŝŶŐ ŽŶ ƚŚĞ ŽƉƟŽŶ ĂŶĚ ůĞǀĞů ŽĨ ĐŽǀĞƌĂŐĞ LJŽƵ ĐŚŽŽƐĞ͘  ŵƉůŽLJĞĞ ĐŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ ĨŽƌ DĞĚŝĐĂů͕  ĞŶƚĂů͕ ĂŶĚ sŝƐŝŽŶ ĂƌĞ
         ĚĞĚƵĐƚĞĚ ĨƌŽŵ LJŽƵƌ ƉĂLJĐŚĞĐŬ ǁŝƚŚ ƉƌĞ-ƚĂdž ĚŽůůĂƌƐ͘ dŚŝƐ ŵĞĂŶƐ ƚŚĂƚ ĐŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ ĂƌĞ ƚĂŬĞŶ ĨƌŽŵ LJŽƵƌ ĞĂƌŶŝŶŐƐ ďĞĨŽƌĞ ƚĂdžĞƐ͕
         ƌĞƐƵůƟŶŐ ŝŶ ůŽǁĞƌ ƚĂdžĞƐ ĂŶĚ ŝŶĐƌĞĂƐĞĚ ƚĂŬĞ ŚŽŵĞ ƉĂLJ͘

                                       ,^/ DŽŶƚŚůLJ WƌĞŵŝƵŵƐ     zŽƵƌ DŽŶƚŚůLJ  ŽŶƚƌŝďƵƟŽŶ     zŽƵƌ WĞƌ WĞƌŝŽĚ  ĞĚƵĐƟŽŶ

          ŶƚŚĞŵ ,DK DĞĚŝĐĂů
         -  ŵƉůŽLJĞĞ                          Ψϲϰϳ͘ϲϲ                      ΨϬ͘ϬϬ                      ΨϬ͘ϬϬ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н ^ƉŽƵƐĞ                Ψϭ͕ϰϮϰ͘ϴϯ                    Ψϳϳϳ͘ϭϳ                    Ψϯϴϴ͘ϱϵ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н  ŚŝůĚ;ƌĞŶͿ            Ψϭ͕ϭϲϱ͘ϳϳ                    Ψϱϭϴ͘ϭϭ                    ΨϮϱϵ͘Ϭϲ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н &ĂŵŝůLJ                ΨϮ͕ϬϬϳ͘ϳϮ                   Ψϭ͕ϯϲϬ͘Ϭϲ                   ΨϲϴϬ͘Ϭϯ
          ŶƚŚĞŵ ,^  DĞĚŝĐĂů
         -  ŵƉůŽLJĞĞ                          Ψϲϴϵ͘ϵϬ                     ΨϰϮ͘Ϯϱ                      ΨϮϭ͘ϭϮ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н ^ƉŽƵƐĞ                Ψϭ͕ϱϭϳ͘ϳϴ                    ΨϴϳϬ͘ϭϮ                    Ψϰϯϱ͘Ϭϲ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н  ŚŝůĚ;ƌĞŶͿ            Ψϭ͕Ϯϰϭ͘ϴϮ                    Ψϱϵϰ͘ϭϲ                    ΨϮϵϳ͘Ϭϴ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н &ĂŵŝůLJ                ΨϮ͕ϭϯϴ͘ϲϵ                   Ψϭ͕ϰϵϭ͘Ϭϯ                   Ψϳϰϱ͘ϱϮ

          ŶƚŚĞŵ WWK DĞĚŝĐĂů
         -  ŵƉůŽLJĞĞ                          Ψϵϯϲ͘ϯϳ                     ΨϮϴϴ͘ϳϭ                    Ψϭϰϰ͘ϯϲ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н ^ƉŽƵƐĞ                ΨϮ͕ϬϲϬ͘ϬϮ                   Ψϭ͕ϰϭϮ͘ϯϲ                   ΨϳϬϲ͘ϭϴ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н  ŚŝůĚ;ƌĞŶͿ            Ψϭ͕ϲϴϱ͘ϰϴ                   Ψϭ͕Ϭϯϳ͘ϴϯ                   Ψϱϭϴ͘ϵϭ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н &ĂŵŝůLJ                ΨϮ͕ϵϬϮ͘ϳϳ                   ΨϮ͕Ϯϱϱ͘ϭϭ                  Ψϭ͕ϭϮϳ͘ϱϱ

          ŶƚŚĞŵ  ,DK  ĞŶƚĂů
         -  ŵƉůŽLJĞĞ                           Ψϭϱ͘ϰϰ                      ΨϬ͘ϬϬ                      ΨϬ͘ϬϬ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н ^ƉŽƵƐĞ                  ΨϯϬ͘ϴϴ                     Ψϭϱ͘ϰϰ                      Ψϳ͘ϳϮ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н  ŚŝůĚ;ƌĞŶͿ              ΨϯϬ͘ϴϴ                     Ψϭϱ͘ϰϰ                      Ψϳ͘ϳϮ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н &ĂŵŝůLJ                  ΨϱϬ͘ϭϴ                     Ψϯϰ͘ϳϰ                      Ψϭϳ͘ϯϳ
          ŶƚŚĞŵ  WWK  ĞŶƚĂů
         -  ŵƉůŽLJĞĞ                           Ψϯϴ͘ϰϬ                     ΨϮϯ͘ϰϭ                      Ψϭϭ͘ϳϭ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н ^ƉŽƵƐĞ                  Ψϲϳ͘ϱϯ                     ΨϱϮ͘ϱϰ                      ΨϮϲ͘Ϯϳ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н  ŚŝůĚ;ƌĞŶͿ              Ψϵϳ͘ϵϴ                     ΨϴϮ͘ϵϵ                      Ψϰϭ͘ϱϬ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н &ĂŵŝůLJ                 Ψϭϯϳ͘ϰϮ                     ΨϭϮϮ͘ϰϯ                     Ψϲϭ͘ϮϮ

          ŶƚŚĞŵ  ůƵĞ sŝĞǁ sŝƐŝŽŶ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ                           Ψϲ͘ϲϬ                       Ψϭ͘ϲϱ                      ΨϬ͘ϴϯ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н ^ƉŽƵƐĞ                  Ψϭϯ͘ϮϬ                      Ψϴ͘Ϯϱ                      Ψϰ͘ϭϯ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н  ŚŝůĚ;ƌĞŶͿ              Ψϭϯ͘ϱϯ                      Ψϴ͘ϱϴ                      Ψϰ͘Ϯϵ
         -  ŵƉůŽLJĞĞ н &ĂŵŝůLJ                  ΨϮϬ͘ϭϯ                     Ψϭϱ͘ϭϴ                      Ψϳ͘ϱϵ

          ŽŶƚƌŝďƵƟŽŶƐ ĨŽƌ KƚŚĞƌ  ĞŶĞĮƚƐ

         dŚĞ ĨŽůůŽǁŝŶŐ ďĞŶĞĮƚƐ ĂƌĞ ƉƌŽǀŝĚĞĚ ƚŽ LJŽƵ Ăƚ ŶŽ ĐŚĂƌŐĞ ĂŶĚ ĂƌĞ ƉĂŝĚ ďLJ  ,^/͗
         ·    ŵƉůŽLJĞĞ  ƐƐŝƐƚĂŶĐĞ WƌŽŐƌĂŵ
         ·    ĂƐŝĐ >ŝĨĞ ĂŶĚ   Θ
         ·   >ŽŶŐ dĞƌŵ  ŝƐĂďŝůŝƚLJ

          ŶƚŚĞŵ sŽůƵŶƚĂƌLJ ^ŚŽƌƚ dĞƌŵ  ŝƐĂďŝůŝƚLJ ĂŶĚ dƌƵƐƚŵĂƌŬ tŽƌŬƐŝƚĞ  ĞŶĞĮƚƐ ĂƌĞ ϭϬϬй ǀŽůƵŶƚĂƌLJ ĂŶĚ ϭϬϬй ĞŵƉůŽLJĞĞ ƉĂŝĚ͘






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