Page 6 - CHSI Benefit Guide 2019-2020

DĞĚŝĐĂů ĞŶĞĮƚƐ

Anthem Blue Cross
WůĂŶ EĂŵĞ HMO

EĞƚǁŽƌŬ &Ƶůů EĞƚǁŽƌŬ ; ůƵĞ ƌŽƐƐ ,DK ; ĂƌĞͿ - >ĂƌŐĞ 'ƌŽƵƉͿ

,ĞĂůƚŚ ĞŶĞĮƚƐ
>ŝĨĞƟŵĞ DĂdžŝŵƵŵ hŶůŝŵŝƚĞĚ

ĞĚƵĐƟďůĞ ; ŶŶƵĂůͿ EŽŶĞ
KĸĐĞ sŝƐŝƚ ŽƉĂLJ
- WƌŝŵĂƌLJ ĂƌĞ WŚLJƐŝĐŝĂŶ ΨϮϬ ŽƉĂLJ
- ^ƉĞĐŝĂůŝƐƚ KĸĐĞ sŝƐŝƚ ΨϰϬ ŽƉĂLJ
- KŶůŝŶĞ sŝƐŝƚ Ψϰϵ ŽƉĂLJ

KƵƚ-ŽĨ-WŽĐŬĞƚ DĂdžŝŵƵŵ

- /ŶĚŝǀŝĚƵĂů ΨϮ͕ϬϬϬ
- &ĂŵŝůLJ Ψϰ͕ϬϬϬ

,ŽƐƉŝƚĂůŝnjĂƟŽŶ
- /ŶƉĂƟĞŶƚ ΨϮϱϬ ƉĞƌ ĂĚŵŝƐƐŝŽŶ
- KƵƚƉĂƟĞŶƚ ΨϭϮϱ ĐŽƉĂLJ ƉĞƌ ĂĚŵŝƐƐŝŽŶ

>Ăď ĂŶĚ y-ZĂLJ EŽ ĐŚĂƌŐĞ
ŵĞƌŐĞŶĐLJ ^ĞƌǀŝĐĞƐ ΨϭϬϬ ŽƉĂLJ ƉĞƌ ǀŝƐŝƚ

hƌŐĞŶƚ ĂƌĞ ΨϮϬ ŽƉĂLJ

WƌĞǀĞŶƟǀĞ ĂƌĞ EŽ ŚĂƌŐĞ
ŚŝƌŽƉƌĂĐƟĐ ͬ ĐƵƉƵŶĐƚƵƌĞ ΨϮϬ ŽƉĂLJ
ŽǀĞƌĂŐĞ ĨŽƌ /Ŷ-EĞƚǁŽƌŬ WƌŽǀŝĚĞƌ ŝƐ ůŝŵŝƚĞĚ ƚŽ ϲϬ ĚĂLJƐ ůŝŵŝƚ ƉĞƌ ďĞŶͲ
ĞĮƚ ƉĞƌŝŽĚ ĨŽƌ WŚLJƐŝĐĂů͕ KĐĐƵƉĂƟŽŶĂů ĂŶĚ ^ƉĞĞĐŚ dŚĞƌĂƉLJ ĐŽŵďŝŶĞĚ͘
ŚŝƌŽƉƌĂĐƟĐ ǀŝƐŝƚƐ ĐŽƵŶƚ ƚŽǁĂƌĚƐ LJŽƵƌ ƉŚLJƐŝĐĂů ĂŶĚ ŽĐĐƵƉĂƟŽŶĂů
ƚŚĞƌĂƉLJ ůŝŵŝƚ͘

WŚĂƌŵĂĐLJ ĞŶĞĮƚƐ

WŚĂƌŵĂĐLJ ĞĚƵĐƟďůĞ EŽŶĞ
ZĞƚĂŝů WŚĂƌŵĂĐLJ
- dŝĞƌ ϭ ͬ dŝĞƌ ϭ Ψϱ ͬ Ψϭϱ ŽƉĂLJ
- dŝĞƌ Ϯ ΨϯϬ ŽƉĂLJ
- dŝĞƌ ϯ ΨϱϬ ŽƉĂLJ
- dŝĞƌ ϰ ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ
- ^ƵƉƉůLJ >ŝŵŝƚ ϯϬ ĂLJƐ

DĂŝů KƌĚĞƌ WŚĂƌŵĂĐLJ
- dŝĞƌ ϭ ͬ dŝĞƌ ϭ ΨϭϮ͘ϱϬ ͬ Ψϯϳ͘ϱϬ ŽƉĂLJ
- dŝĞƌ Ϯ ΨϵϬ ŽƉĂLJ
- dŝĞƌ ϯ ΨϭϱϬ ŽƉĂLJ
- dŝĞƌ ϰ ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ
- ^ƵƉƉůLJ >ŝŵŝƚ ϵϬ ĂLJƐ

ϲ