Page 7 - CHSI Benefit Guide 2019-2020
P. 7
DĞĚŝĐĂů ĞŶĞĮƚƐ
Anthem Blue Cross Anthem Blue Cross
WůĂŶ EĂŵĞ HSA PPO
EĞƚǁŽƌŬ EĞƚǁŽƌŬ EŽŶ-EĞƚǁŽƌŬ EĞƚǁŽƌŬ EŽŶ-EĞƚǁŽƌŬ
,ĞĂůƚŚ ĞŶĞĮƚƐ
>ŝĨĞƟŵĞ DĂdžŝŵƵŵ hŶůŝŵŝƚĞĚ hŶůŝŵŝƚĞĚ
ĞĚƵĐƟďůĞ ; ŶŶƵĂůͿ ,ĞĂůƚŚ ĂŶĚ WŚĂƌŵĂĐLJ ĞĚƵĐƟďůĞ ,ĞĂůƚŚ ĞĚƵĐƟďůĞ KŶůLJ
- /ŶĚŝǀŝĚƵĂů Ψϭ͕ϯϱϬ Ψϰ͕ϬϱϬ ΨϳϱϬ ΨϮ͕ϮϱϬ
- &ĂŵŝůLJ Ψϯ͕ϬϬϬ Ψϴ͕ϭϬϬ ΨϮ͕ϮϱϬ Ψϲ͕ϳϱϬ
Ž-/ŶƐƵƌĂŶĐĞ ;WůĂŶ WĂLJƐͿ ϵϬй ϳϬй ϴϬй ϲϬй
KĸĐĞ sŝƐŝƚ ŽƉĂLJ
- WƌŝŵĂƌLJ ĂƌĞ WŚLJƐŝĐŝĂŶ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ΨϯϬ ŽƉĂLJ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
- ^ƉĞĐŝĂůŝƐƚ KĸĐĞ sŝƐŝƚ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ΨϯϬ ŽƉĂLJ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
- KŶůŝŶĞ sŝƐŝƚ Ψϰϵ ŽƉĂLJ ŶͬĂ ΨϯϬ ŽƉĂLJ ŶͬĂ
KƵƚ-ŽĨ-WŽĐŬĞƚ DĂdžŝŵƵŵ /ŶĐůƵĚĞƐ ŶŶƵĂů ĞĚƵĐƟďůĞ /ŶĐůƵĚĞƐ ŶŶƵĂů ĞĚƵĐƟďůĞ
- /ŶĚŝǀŝĚƵĂů Ψϯ͕ϬϬϬ Ψϵ͕ϬϬϬ Ψϱ͕ϬϬϬ Ψϭϱ͕ϬϬϬ
- &ĂŵŝůLJ Ψϲ͕ϬϬϬ Ψϭϴ͕ϬϬϬ ΨϭϬ͕ϬϬϬ ΨϯϬ͕ϬϬϬ
,ŽƐƉŝƚĂůŝnjĂƟŽŶ ĞĚƵĐƟďůĞ͕
- /ŶƉĂƟĞŶƚ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ΨϱϬϬ ĐŽƉĂLJ ǁŝƚŚŽƵƚ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
ǁͬůŝŵŝƚƐ ƉƌĞĂƵƚŚŽƌŝnjĂƟŽŶ͕ ƚŚĞŶ ǁͬůŝŵŝƚƐ
ϮϬй
- KƵƚƉĂƟĞŶƚ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϮϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϱϬй
ǁͬůŝŵŝƚƐ ǁͬůŝŵŝƚƐ
>Ăď ĂŶĚ y-ZĂLJ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϮϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
ŵĞƌŐĞŶĐLJ ^ĞƌǀŝĐĞƐ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ΨϭϱϬ н ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϮϬй
hƌŐĞŶƚ ĂƌĞ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ΨϯϬ ŽƉĂLJ ƉĞƌ ǀŝƐŝƚ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
WƌĞǀĞŶƟǀĞ ĂƌĞ EŽ ŚĂƌŐĞ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй EŽ ŚĂƌŐĞ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
ŚŝƌŽƉƌĂĐƟĐͬ ĐƵƉƵŶĐƚƵƌĞ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϭϬй ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϯϬй ΨϯϬ ŽƉĂLJ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ϰϬй
ŽǀĞƌĂŐĞ ĨŽƌ /Ŷ-EĞƚǁŽƌŬ WƌŽǀŝĚĞƌƐ ĂŶĚ EŽŶ- ŽǀĞƌĂŐĞ ĨŽƌ /Ŷ-EĞƚǁŽƌŬ WƌŽǀŝĚĞƌƐ ĂŶĚ EŽŶ-
EĞƚǁŽƌŬ WƌŽǀŝĚĞƌƐ ĐŽŵďŝŶĞĚ ŝƐ ůŝŵŝƚĞĚ ƚŽ ϯϬ ǀŝƐŝƚ EĞƚǁŽƌŬ WƌŽǀŝĚĞƌƐ ĐŽŵďŝŶĞĚ ŝƐ ůŝŵŝƚĞĚ ƚŽ ϯϬ
ŚŝƌŽͬϮϬ ǀŝƐŝƚ ĐƵ ůŝŵŝƚ ƉĞƌ ďĞŶĞĮƚ ƉĞƌŝŽĚ͘ ǀŝƐŝƚ ŚŝƌŽͬϮϬ ǀŝƐŝƚ ĐƵ ůŝŵŝƚ ƉĞƌ ďĞŶĞĮƚ ƉĞƌŝŽĚ͘
WŚĂƌŵĂĐLJ ĞŶĞĮƚƐ
WŚĂƌŵĂĐLJ ĞĚƵĐƟďůĞ ŽŵďŝŶĞĚ ǁŝƚŚ ŵĞĚŝĐĂů ĚĞĚƵĐƟďůĞ EŽŶĞ
ZĞƚĂŝů WŚĂƌŵĂĐLJ
- dŝĞƌ ϭ ͬ dŝĞƌ ϭ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ Ψϱ ͬ Ψϭϱ ĞĚ͕ н ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ Ψϱ ͬ ΨϮϬ ŽƉĂLJ ϱϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ
- dŝĞƌ Ϯ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ΨϰϬ ŽƉĂLJ ĞĚ͕ н ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ ΨϯϬ ŽƉĂLJ ϱϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ
- dŝĞƌ ϯ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ΨϲϬ ŽƉĂLJ ĞĚ͕ н ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ ΨϱϬ ŽƉĂLJ ϱϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ
- dŝĞƌ ϰ ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ ĞĚ͕ н ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ ϱϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ
- ^ƵƉƉůLJ >ŝŵŝƚ ϯϬ ĂLJƐ ϯϬ ĂLJƐ ϯϬ ĂLJƐ ϯϬ ĂLJƐ
DĂŝů KƌĚĞƌ WŚĂƌŵĂĐLJ ĞĚƵĐƟďůĞ͕
- dŝĞƌ ϭ ͬ dŝĞƌ ϭ ΨϭϮ͘ϱϬ ͬ Ψϯϳ͘ϱϬ ŽƉĂLJ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ ΨϭϮ͘ϱϬ ͬ ΨϱϬ ŽƉĂLJ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ
- dŝĞƌ Ϯ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ΨϭϮϬ ŽƉĂLJ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ ΨϵϬ ŽƉĂLJ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ
- dŝĞƌ ϯ ĞĚƵĐƟďůĞ͕ ΨϭϴϬ ŽƉĂLJ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ ΨϭϱϬ ŽƉĂLJ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ
- dŝĞƌ ϰ ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ ϯϬй ƵƉ ƚŽ ΨϮϱϬ EŽƚ ŽǀĞƌĞĚ
- ^ƵƉƉůLJ >ŝŵŝƚ ϵϬ ĂLJƐ ϵϬ ĂLJƐ
ϳ
