Page 7 - Ria Benefits Guide 2020 FINAL Texas Spanish

Planes Médicos (PPO)

Nombre del Plan Aetna PPO Aetna HDHP con opción HSA
Nombre de la Red OAMC Afuera de la Red OAMC Afuera de la red
Beneficios Médicos
Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite
Deducible (Anual)
- Individuo $750 $2,000 $1,400 $2,800
- Individuo entre una Familia $750 $2,000 $2,800 $2,800
- Familia $1,500 $4,000 $2,800 $5,600
Máximo Afuera del Bolsillo
- Individuo $3,500 $7,000 $3,000 $7,500
- Individuo entre una Familia $3,000 $7,500
- Familia $7,000 $14,000 $6,000 $15,000
Coseguro (Plan Paga) 80% 60% 90% 70%
Copago Cita
- Cuidado Preventivo Sin cargo* Deducible, 40%** Sin cargo Deducible, 30%**
- Doctor Principal $25 Copago* Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**
- Cita con Especialista $50 Copago* Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**
- Cuidado Urgente $35 Copago* Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**
- Telemedicina $25 Copago* N/A $40 Copago N/A
Hospitalización
- Hospitalario Deducible, 20%** Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**
- Ambulatorio Deducible, 20%** Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**

Laboratorio y Radiografía
- Diagnóstico Deducible, 20%** Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**
- Complejo Deducible, 20%** Deducible, 40%** Deducible, 10%** Deducible, 30%**
Servicios de Emergencia Deducible, $150 Copago, 20%** Deducible, 10%**
Quiropráctico $50 Copago* Deducible, 40%** Deducible, 20%** Deducible, 30%**
20 Citas/Año 20 Citas/Año
Beneficios de farmacia
Deducible de Farmacia Ningún Ningún Deducible Médico N/A
- Individuo / Familia Aplica
Farmacia al por Mayor
- Formulario Genérico $10 Copago No Cubierto $10 Copago** No Cubierto
- Formulario de Marca $40 Copago No Cubierto $30 Copago** No Cubierto
- Afuera de Formulario $60 Copago No Cubierto $50 Copago** No Cubierto
- Cantidad 30 Días N/A 30 Días N/A
Farmacia Por Correo
- Formulario Genérico $20 Copago No Cubierto $20 Copago** No Cubierto
- Formulario de Marca $80 Copago No Cubierto $60 Copago** No Cubierto
- Afuera de Formulario $120 Copago No Cubierto $100 Copago** No Cubierto
- Cantidad 90 Días N/A 90 Días N/A

Aetna HDHP con opción HSA etna HDHP con opción HSA
A
Cont
Contribución del empleado ribución del empleado Aetna PPO etna PPO A
por cheque ue
por cheq
$75
$30.00 .00

- Empleado - $75.00 .00 $30
$35
- Empleado + cónyuge $355.00 5.00 $250.00 0.00
$25
$295.00 5.00
$21
- Empleado + hijo(s) $29 $210.00 0.00
$33
$45
- Empleado + familia $455.00 5.00 $330.00 0.00
(*) Deducible Renunciado (**) Después Deducible
*El costo total para telemedicina (Teladoc) para el plan OAMC POS HSA de Aetna es $40 hasta que se alcanza el deducible. Entonces el
coseguro aplica a los $40 (20% de $40).
RIA BENEFICIOS DE LOS EMPLEADOS 2020 7