Page 12 - Ria Benefits Guide 2020 FINAL Texas Spanish

Opciones del Plan Dental de Guardian

Guardian
Nombre del Plan DHMO
Nombre de la Red Adentro de la Red
Beneficios Dentales
Máximo Año Calendario Sin Límite
Deducible Anual
- Individuo $0
- Familia $0
Copago Cita $0
Servicios Preventivos $0
Limpiezas (profilaxis) & Exámenes Orales $0
Servicios Básicos $10-$155
Servicios Mayores $40-140
Ortodoncia $2,500-$2,800

Contribución del empleado por cheque DHMO
- Empleado $7.51
- Empleado + cónyuge $14.71
- Empleado + hijo(s) $14.99
- Empleado + familia $22.20

Guardian Guardian
Nombre del Plan DPPO - Opción Low DPPO - Opción High
Nombre de la Red Adentro de la Red Afuera de la Red Adentro de la Red Afuera de la Red
Beneficios Dentales
Máximo Año Calendario $1,000 $1,000
Deducible Anual
- Individuo $50 $100 $50 $50
- Familia $150 $300 $150 $150
Copago Cita $0 $0 $0 $0
Servicios Preventivos $0 $0 $0 $0

Limpiezas (profilaxis) & Exáme- $0 $0 $0 $0
nes Orales
Servicios Básicos Deducible, 20% Deducible, 50% Deducible, 20% Deducible, 20%
(miembro paga) (miembro paga) (miembro paga) (miembro paga)
Servicios Mayores Deducible, 50% Deducible, 75% Deducible, 50% Deducible, 50%
(miembro paga) (miembro paga) (miembro paga) (miembro paga)
Ortodoncia
- Niño 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida
- Adulto 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida 50% / $1,000 Beneficio Máximo Por Vida

Contribución del empleado
por cheque DPPO—Opción Low DPPO—Opción High
- Empleado $15.38 $21.96
- Empleado + cónyuge $31.14 $42.86
- Empleado + hijo(s) $30.27 $41.99
- Empleado + familia $59.57 $70.33
12 RIA BENEFICIOS DE LOS EMPLEADOS 2020