Page 5 - NickCo Hospitality_2018 EE Benefits Guide_Hourly Associates_Spanish_FINAL

LOS BENEFICIOS

El Seguro Médico

Anthem Blue Cross
Nombre del Plan Elements HMO

Nombre de la Red Select HMO
Beneficios Médicos
Beneficio Máximo Por Vida Sin Límite
Deducible (Anual)
- Individual $1,500
- Familia $1,500 por Miembro
Co-seguro (Plan Paga) 100%
Copago Cita con el Doctor
- Doctor Principal $25 Copago
- Cita con Especialista $50 Copago
- LiveHealth Online $49 Copago
Máximo Afuera del Bolsillo
- Individual $6,400
- Familia $12,800
Hospitalización
- Paciente Interno Deducible, 30%
- Paciente Externo Deducible, 30%

Servicios de Emergencia $250 Copago, 30%
Servicios de Ambulancia (Emergencia) $100 Copago
Cuidado Urgente $25 Copago
Cuidado Preventivo Gratis

Quiropráctico $25 Copago
Cantidad para 60 días
Beneficios de Farmacia

Deducible de Farmacia
- Individual $500
- Familia $1,500

Farmacia al Por Mayor
- Nivel 1a / 1b $5 / $20 Copago
- Nivel 2 Deducible, $50 Copago
- Nivel 3 Deducible, $65 Copago
- Nivel 4 30% Max $250 Copago
- Cantidad 30 Días

Farmacia Por Correo
- Nivel 1a / 1b $12.50 / $50 Copago
- Nivel 2 Deducible, $150 Copago
- Nivel 3 Deducible, $195 Copago
- Nivel 4 30% Max $250 Copago
- Cantidad 90 Días

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