Page 7 - Ria Benefits Guide 2020 FINAL CA Spanish

Planes Médicos (HMO)

Kaiser Permanente Aetna AVN
Nombre del Plan HMO HMO
Beneficios Médicos
Máximo Por Vida Sin Límite Sin Límite
Deducible (Anual)
- Individuo $0 $250
- Familia $0 $500
Máximo Afuera del Bolsillo
- Individuo $1,500 $1,500
- Familia $3,000 $3,000
Coseguro (Plan Paga) 100% 100%
Copago cita con el doctor
- Cuidado Preventivo Gratis Gratis
- Doctor Principal $20 Copago $30 Copago
- Cita con Especialista $20 Copago $45 Copago
- Cuidado Urgente $20 Copago $35 Copago
- Telemedicina $20 Copago $40 Copago

Hospitalización
- Hospitalario Gratis 100%, después deducible
- Ambulatorio $20 Copago 100%, después deducible
Laboratorio y Radiografía
- Diagnóstico Gratis 100%,
- Complejo Gratis $100 Copago
Servicios de Emergencia $100 Copago $100 Copago; después ded.
Quiropráctico ningún $15 Copago
20 Citas/Año
Beneficios de Farmacia
Deducible de Farmacia
- Individuo / Familia Ningún $100 Individuo / $200 Familia
(renunciado para genéricos)
Farmacia al por mayor
- Formulario Genérico $15 Copago $15 Copago
- Formulario de Marca $35 Copago $35Copago
- Afuera de Formulario $35 Copago $50 Copago
- Cantidad 30 Días 30 Días
Farmacia Por Correo
- Formulario Genérico $30 Copago $30 Copago
- Formulario de Marca $70 Copago $70 Copago
- Afuera de Formulario $70 Copago $100 Copago
- Cantidad 100 Días 90 Días

Contribución del Empleado por cheque Kaiser Permanente Aetna AVN
HMO HMO
- Empleado $60.00 $25.00
- Empleado + cónyuge $255.00 $185.00
- Empleado + hijo(s) $210.00 $150.00
- Empleado + familia $365.00 $240.00

RIA BENEFICIOS DE LOS EMPLEADOS 2020 7